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Mamógrafos para rastreamento do câncer de mama no Brasil

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres, depois das neoplasias de pele não melanoma, respondendo por cerca de 29,5% dos novos casos de câncer em mulheres a cada ano no Brasil. É também a maior causa de morte por câncer na população feminina, com uma taxa bruta de mortalidade de 15,6 e a taxa padronizada de 14,7 para cada 100.000 mulheres (1,2).

Doença rara antes dos 35 anos, quando então sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 59.700 casos novos de câncer de mama em mulheres (2).

Segundo a Sociedade Americana contra o Câncer, o prognóstico para mulheres com câncer de mama varia de acordo com o estágio da doença. Quanto mais precoce o estadiamento, maiores são as chances de cura e, em geral, mais brandos os tratamentos (3, 4). As taxas de sobrevida costumam ser maiores para as mulheres com câncer em estágio inicial. Na população mundial, a sobrevida após cinco anos do diagnóstico varia entre 93-100% entre as pacientes diagnosticadas precocemente e 72% para os diagnósticos tardios (4).

Além de aumentar as chances de cura, o diagnóstico precoce também tem o fator econômico. O tratamento do câncer de mama em estágios avançados pode ser até oito vezes mais caro no Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com levantamento feito em 2016 pela nossa equipe (5). Logo, o rastreamento é especialmente útil para assegurar que os novos casos sejam identificados ainda nos estágios iniciais da doença. Um plano de rastreamento e diagnóstico precoce bem desenvolvido e implementado é a chave para reduzir a morbimortalidade da doença (6).

Rastreamento e diagnóstico precoce

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são: I. Diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e II. Rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (7).

A mamografia é uma ferramenta importante para a detecção do câncer de mama enquanto a doença é inicial. O mamógrafo é capaz de rastrear sinais da doença que representam um tumor antes mesmo que ele possa ser identificado pelo exame de palpação ou autoexame (7).

Segundo o INCA e o Ministério da Saúde, a mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária e a periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável. Em mulheres jovens as mamas são mais densas e a mamografia apresenta muitos resultados incorretos (7).

Com a disseminação da mamografia a partir dos anos de 1980, o número de mortes decorrentes do câncer de mama diminuiu cerca de 20% (6).

O objetivo deste estudo é avaliar o número de mamógrafos disponíveis no Brasil e a cobertura do rastreamento na população alvo. Foram incluídos nesta análise: Mamógrafo com comando simples, Mamógrafo com estereotaxia e Mamógrafo computadorizado. Foi adotada a população projetada pelo IBGE, disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/. Acessada em 10 de outubro de 2018.

Resultados encontrados pela equipe do Observatório de Oncologia

A infraestrutura

Os mamógrafos no Brasil estão divididos em 3 categorias:

I. Aparelhos existentes;
II. Aparelhos em uso (equipamentos disponíveis para uso na rede pública e privada);
III. Aparelhos disponíveis no Sistema Único de Saúde (equipamentos disponíveis para uso na saúde pública).

De acordo com Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), até agosto de 2018, foram registrados 5.688 mamógrafos em uso no Brasil, destes, 2.601 (46%) estão disponíveis no SUS.

Para garantir o acesso ao exame, o Ministério da Saúde estabelece que haja um mamógrafo para cada 240 mil habitantes, portanto a necessidade corresponderia a 869 equipamentos e atualmente este número é 6,5 vezes maior*.

O número de mamógrafos em uso está de acordo em todos as unidades da federação do Brasil. Com exceção do Acre, todos os estados possuem mamógrafos disponíveis na saúde pública acima dos parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde (1 aparelho para cada 240 mil habitantes).

Em relação aos mamógrafos disponíveis no SUS, 18% (475 de 2.601) encontram-se em capitais do país. Para a distribuição regional, o Sudeste, a região mais populosa (87.711.946 hab.*), conta com 39% dos aparelhos, enquanto o Norte, Nordeste e Centro-Oeste (91.028.267 hab.*) juntos possuem 42% dos mamógrafos do SUS.

Já sobre o total de mamógrafos em uso, 32% (1.845 de 5.688) encontram-se em capitais. Considerando a distribuição regional, enquanto o Sudeste conta com 2.693 (47%) aparelhos, o Norte, Nordeste e Centro-Oeste, juntos, apresentam 2.102 (37%) mamógrafos. Através de dados abertos, não é possível estimar quantos mamógrafos estão parados, com algum defeito ou guardados na caixa. Segundo o CNES, 241 mamógrafos estão fora de uso no Brasil.

Cobertura

A última Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2013, estimou que 40% das mulheres brasileiras, de 50 a 69 anos de idade, não tinham realizado mamografia de rastreamento nos últimos dois anos. O Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que que pelo menos 70% das mulheres nesta faixa etária sejam avaliadas (8).

Embora o SUS tenha o triplo de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, segundo os dados do DataSUS, apenas São Paulo (1 de 27 UF) atende aos parâmetros de cobertura (73,9%) entre as mulheres de 50 a 69 anos. Seis estados (Maranhão, Piauí, Rondônia, Acre, Amapá e Tocantins) não atingiram nem 40% das mulheres na faixa etária recomendada. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis.

Ainda segundo informações do DataSUS, o total de mamografias para rastreamento de câncer de mama entre mulheres de 50 e 69 anos aumentou 58% entre 2010 (1.777.868) e 2016 (2.803.287). Em números totais de exames (em todas as faixas etárias), o aumento foi de 33% entre 2010 (3.039.269) e 2018 (4.051.881). Até agosto de 2018, foram realizadas 2.722.324 mamografias para rastreamento do câncer.

A PNS mostrou que o maior número de mamografias de rastreamento foi realizado por mulheres brancas (66,2%) e com ensino superior completo (80,9%). O grupo com menor número de exames realizados foram mulheres negras (54,2%), pardas (52,9%) e com ensino fundamental incompleto (50,9%). A região Sudeste apresentou a melhor cobertura de mamografias em mulheres na faixa etária preconizada (67,9%), seguido do Sul (64,5%), Centro-Oeste (55,6%), Nordeste (47,9%) e Norte (38,7%).

Discussão e Conclusão

Este estudo mostra que apesar do número de mamógrafos disponíveis no país ser 6,5* vezes maior do que o recomendado pelo Ministério da Saúde, a cobertura alcançada na população alvo está aquém do desejado, fato este que pode acarretar no aumento da carga da doença no país.

Em relação à população assistida pelo SUS, embora se tenha o triplo de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, apenas São Paulo atende aos parâmetros de cobertura da OMS (70%), abrangendo 74% das mulheres de 50 a 69 anos. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis nas demais Unidades da Federação.

A PNS mostrou que a realização do rastreamento varia conforme a condição social da população: entre as mulheres brancas e com nível superior completo a cobertura é 1,6 vezes maior do que entre as mulheres pardas e com ensino fundamental incompleto. Essa pode ser uma evidência de que as campanhas de conscientização não estão atingindo as classes de menor nível de instrução ou de que há falhas no sistema de saúde que assiste a essa população.

Novos estudos são necessários para identificar as causas da baixa cobertura do rastreamento do câncer de mama no Brasil para assim apoiar o planejamento e implementação de ações corretivas.

Fonte dos dados:
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS – SIA/SUS.
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde. Bloco k. Tabnet.

Referências:
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Tipos de Câncer. Mama. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama. Acesso em: out. 2018.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017. 128 p.
3. AMERICAN CANCER SOCIETY. Understanding a breast cancer diagnosis: Breast Cancer Survival Rates. Disponível em: <https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-survival-rates.html>. Acesso em: nov. 2018.
4. MALUF, F.C. Capítulo 6 – O estadiamento. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
5. LOBO, T.C. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Quanto Custa Tratar Um Paciente Com Câncer No Sus Em 2016. [website]. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/quanto-custa-tratar-um-paciente-com-cancer-no-sus-em-2016/. Acesso em: out. 2018.
6. MALUF, F.C; TAJARA, L.M; AGUILAR, V.L.N. Capítulo 4 – O diagnóstico. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
7. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf>. Acesso em: nov. 2018.
8. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015. 100 p.

Notas:
* Cálculo baseado na projeção populacional do IBGE no ano de 2018

15 anos de Outubro Rosa no Brasil – O que mudou?

O já conhecido Outubro Rosa é um movimento internacional que nasceu na década de 1990 com o objetivo de compartilhar informações sobre o câncer de mama, promover a conscientização sobre a doença, proporcionar maior acesso aos serviços de diagnóstico e de tratamento e contribuir para a redução da mortalidade. Porém, no Brasil, a primeira iniciativa em relação ao movimento, aconteceu em 2002. De lá para cá, muita coisa mudou no cenário do câncer de mama no país e este estudo nos mostra, em números, o que aconteceu de mais significativo.

Em um país em que estima-se que 57.960 mulheres sejam acometidas pelo câncer de mama somente em 2017, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), as campanhas referentes ao Outubro Rosa são muito importantes, pois o número de mortes ainda continua em alta, especialmente por causa do grande número de diagnósticos tardios, provavelmente pela falta de acesso à exames e/ou consultas preventivas aliado à falta de informação da população.

Mamografias
Quando falamos de câncer, a detecção precoce é a chave para o tratamento bem-sucedido e com o câncer de mama não é diferente. Neste caso, a mamografia é a melhor forma de descobrir a doença antes mesmo que ele seja detectável pelo exame clínico. O rastreamento do câncer de mama em mulheres com 50 anos ou mais pode reduzir a mortalidade em até 45%.

A partir das mobilizações do Outubro Rosa no Brasil, além do aumento no número de mamógrafos no país, é provável que os serviços de saúde tenham se reorganizado para uma melhora na solicitação e no encaminhamento para a realização da mamografia preventiva. Somente em 2002, foi registrada a primeira mamografia no estado do Acre.

No Brasil, como um todo, o número de mamografias cresceu 265% em 16 anos (2000-2016). Embora o exame de rastreamento tenha aumentado, o número de óbitos saltou de 8.393 para 15.593, representando um aumento de 74, 4%. Mas o aumento na quantidade de mamografias não deveria diminuir o número de mortes? Não necessariamente. Há várias conclusões que podemos tirar desta estatística e uma delas é que, provavelmente, grande parte dessas mamografias foi realizada tardiamente na maioria das mulheres.
Em 2013, cerca de 46% das mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos havia realizado a última mamografia em até 2 anos e, este número aumenta para 54,2% em 2008. É bem provável que a aquisição de mamógrafos, além de aumentar a oferta, facilitou o acesso, contribuindo para aumentar a cobertura.

Mortalidade
As taxas de mortalidade vêm diminuindo lentamente nas regiões Sul e Sudeste, possivelmente pela maior adesão dos programas de rastreamento e maior disponibilidade de recursos para o diagnóstico precoce e tratamento da doença. Em outras regiões, os índices de mortalidade ainda são elevados em consequência dos problemas de acesso. Os dados mostram que a proporção da população feminina de 50 a 69 anos que realizou a última mamografia cresceu 8,1% de 2003 para 2008. A escala de crescimento por região foi de: 10,2% no Sul, 9,8% no Nordeste, 7,8% no Sudeste, 5% no Norte e 4,7% no Centro-Oeste.
No final das contas, embora os gargalos referentes ao câncer de mama sejam um problema recorrente ao longo do ano, o Outubro Rosa é importante porque faz com que as mulheres parem, pelo menos uma vez ao ano, para cuidarem de si mesmas e ficarem mais atentas à sua saúde e alerta a qualquer sinal de que algo não está indo bem e procurar ajuda.

Fonte dos Dados:
1. Brasil. Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
Mamografias realizadas entre 2000 e 2007: cód. 1309202 – MAMOGRAFIA BILATERAL e Mamografias realizadas em entre 2008 e 2016: cód. 0204030030 MAMOGRAFIA e cód. 0204030188 MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO
2. IBGE – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD – Suplemento Saúde.
Notas:
* As proporções foram calculadas desconsiderando os casos sem declaração e os não aplicáveis.
** As categorias de tempo da última mamografia são diferentes entre a PNAD 2008 e a PNAD 2003. Por este motivo, para o ano de 2003 é apresentada a proporção da população feminina de 50 a 69 anos que refere ter realizado a última mamografia em até 3 anos.
** Informações da PNAD não disponíveis, até o ano de 2003, para as áreas rurais de RO, AC, AM, RR, PA e AP.

Outubro Rosa e luta contra o Câncer de Mama

A história do Outubro Rosa remonta à última década do século 20, quando o laço cor-de-rosa, foi lançado pela Fundação Susan G. Komen for the Cure e distribuído aos participantes da primeira Corrida pela Cura, realizada em Nova York, em 1990, e desde então, promovida anualmente na cidade. A data é celebrada anualmente com o objetivo de compartilhar informações sobre o câncer de mama e promover a conscientização sobre a importância da detecção precoce da doença (1).  A primeira iniciativa vista no Brasil em relação ao Outubro Rosa é datada de 02 de outubro de 2002,  marcada pela iluminação em rosa do monumento Mausoléu do Soldado Constitucionalista (mais conhecido como o Obelisco do Ibirapuera), situado em São Paulo-SP (2).

No Brasil, no que diz respeito ao câncer de mama, nos últimos anos tem-se observado aumento nas taxas de mortalidade, o que vem sendo atribuído, principalmente, a retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada (7). A detecção através de programas de rastreamento representa uma alternativa que favorece o diagnóstico em estadios iniciais da doença, o que contribui para o tratamento curativo e/ou maiores taxas de sobrevida (8). Seguindo padrões mundiais, de acordo com as estimativas 2016-2017 do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama é o 2.º tipo de câncer que mais acomete mulheres no Brasil, atrás apenas do câncer de pele não melanoma (3).

O estado do Rio de Janeiro tem a maior taxa de incidência bruta, com 91 casos a cada 100 mil mulheres, e o Estado do Amapá tem a menor taxa de incidência bruta, com cerca de 15 casos a cada 100 mil mulheres (4). 42% dos casos novos são esperados na Região Sudeste, 19% na Região Sul, 19% na Região Nordeste, 16% na Região Centro-Oeste e 3% na Região Norte.

Essa diferença nas incidências está associada tanto a fatores genéticos quanto às diferentes exposições da população aos fatores de risco e de proteção associados à doença. Segundo estudos epidemiológicos, os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama relacionados ao estilo de vida são: o aumento das medidas antropométricas ao longo da vida adulta (circunferência da cintura e peso) e a ingestão de bebida alcoólica. Já os principais fatores protetores são a lactação e a prática de atividade física. Ao contrário de alguns outros cânceres, o câncer de mama está diretamente relacionado ao processo de industrialização, com risco de adoecimento associado ao maior status socioeconômico (5).

De acordo com PNAD 2008, taxas de prevalência de câncer são crescentes na medida em que avança a idade. Entre os 25 e os 60 anos de idade, as taxas femininas de prevalência de câncer são bem superiores as masculinas, provavelmente em função da prevalência de câncer cervico-uterino e posteriormente de câncer de mama, os quais costumam ser mais frequentes entre mulheres, em geral ao final da menopausa mas antes do ingresso na terceira idade (10).

Entre as mulheres como um todo, o câncer é a segunda principal causa de morte, perdendo apenas para as doenças do aparelho circulatório, sendo o câncer de mama é primeira causa de morte por câncer. Entre os anos de 2009 e 2013, o país registrou 66.406 óbitos por câncer de mama. Destas mulheres 63% estavam na faixa-etária entre 40 e 69 anos.

Nestes cinco anos (2009-2013) o câncer de mama matou, em média, 36 mulheres por dia.

De acordo com o banco do SIA-SUS atualizado apenas até junho de 2015, foram registrados 809.733 procedimentos de quimioterapia, 37.565 procedimentos de radioterapia e 19.390 cirurgias em mulheres com câncer de mama. Todos os tipos de tratamentos cresceram no período entre 2008 e 2014: os procedimentos de quimioterapia aumentaram em 48%, os de radioterapias em 42% e as cirurgias em 35% (6).

O custo médio para o tratamento cirúrgico e ambulatorial de primeira linha em relação a cirurgia oncológica, QT e RT para pacientes com Câncer de Mama HER-2 Negativo com RH+ em mulheres na pré-menopausa no estadiamento I, corresponde a R$ 11.372,80, enquanto no estadiamento III, com Linfonodos Positivos, a cirurgia + QT (AC-T = docetaxel + ciclofosfamida + paclitaxel) + Tamoxifeno por 5 anos corresponde a R$ 55.125,45 (9).

O diagnóstico precoce é importante tanto para salvar vidas quanto por questões financeiras. O outubro rosa nos impulsiona a lutar, no sentido de atingir os padrões de diagnóstico e assistência aos portadores de câncer de mama. A mudança do paradigma do cuidado oncológico na saúde pública somente se dará quando houver união entre estado, organizações não governamentais, instituições filantrópicas, parceiros privados e meios de comunicação. Em conclusão, Iluminar significa jogar luz em um assunto que tanto assusta as mulheresmas o cor-de-rosa sinaliza que este medo pode ser amenizado pela realização dos exames para o diagnóstico precoce: o exame clínico das mamas, por médico ou enfermeira, e a realização da mamografia.

 

 

Fonte dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Disponível on-line em: <http://www2.datasus.gov.br/>.

Referências:
1. Fundação Susan G. Komen for the Cure. Disponível on-line em: <http://ww5.komen.org/>.
2. AMUCC. Associação Brasileira de Portadores de Câncer. Outubro Rosa. Disponível on-line em: <http://www.amucc.org.br/portal/outubro-rosa/>.
3. MELO, N. Observatório de Oncologia. Raio-x do Câncer (Estimativas 2016-2017). Disponível on-line em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/raio-x-do-cancer-incidencias-2016-2017/>.
4. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil, 2016. Disponível on-line em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/mapa.asp?ID=5>.
5. MATARAZZO, H. Dados e Fatos sobre o Câncer de Mama. Observatório de Oncologia, 2015. Disponível em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/dados-e-fatos-sobre-o-cancer-de-mama/>.
6. MATARAZZO, H. Observatório de Oncologia. Tratamento do Câncer de Mama no SUS. Disponível on-line em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/tratamento-do-cancer-de-mama-no-sus/>.
7. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Controle do câncer de mama. Documento de consenso. Rev Bras Cancerol. 2004;50(2):77-90.
8. ROSA, LM; RADUNZ, V. Taxa de sobrevida na mulher com câncer de mama: estudo de revisão. Texto contexto – enferm. Florianópolis, v. 21, n. 4, p. 980-989, 2012.
9. LOBO, TC. Quanto Custa Tratar Um Paciente com Câncer no SUS em 2016. Disponível on-line em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/quanto-custa-tratar-um-paciente-com-cancer-no-sus-em-2016-2/>.
10. MEDICI, AC. Aspectos Socio-Econômicos do Câncer no Brasil. 2016. Dísponível on-line em: <http://monitordesaude.blogspot.com.br/2016/10/aspectos-socio-economicos-do-cancer-no.html>.