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10 Perguntas e Respostas para Entender Melhor o Transplante de Células-Tronco

1. O que são células-tronco hematopoéticas?

As células-tronco hematopoéticas são células que tem a capacidade de se diferenciar e produzir todos os tipos de células sanguíneas e do sistema imune, como as hemácias, os linfócitos, entre outras. As células-tronco têm três características que as distinguem dos demais tipos de células: são células capazes de se dividir indefinidamente, são indiferenciadas, mas podem se diferenciar sob certos estímulos (1).

2. De onde vem estas células?

As células-tronco hematopoéticas, também denominadas células progenitoras ou precursoras, podem ser obtidas a partir de três fontes: da medula óssea, do sangue periférico ou do sangue do cordão umbilical e placentário (1).

  • Medula óssea: as células são coletadas do sangue do interior dos ossos do quadril.
  • Sangue periférico: as células são obtidas a partir do sangue venoso utilizando um equipamento chamado máquina de aférese.
  • Sangue de cordão umbilical e placentário: as células são obtidas a partir do sangue do cordão umbilical de recém-nascidos ou da placenta.

3. O que é o transplante de células-tronco hematopoéticas?

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é um tipo de terapia utilizada para o tratamento de diversas doenças, especialmente as doenças onco-hematológicas e hematológicas (2).

4. Quando surgiu este tipo de transplante?

Em meados do século 19, cientistas italianos descobriram que a medula óssea, ou o interior dos ossos, seria a fonte das células do sangue, mas somente na virada do século 20 os cientistas sugeriram de que um pequeno número de células da medula óssea, as quais denominaram células-tronco, seria responsável pelo desenvolvimento de todas as células do sangue. O transplante de medula óssea como modalidade terapêutica à radiação começou a ser explorado cientificamente por civis e militares no final da Segunda Guerra Mundial a partir da observação de que o contato de pessoas com a radiação resultante da exposição à bomba atômica ou de acidentes causados pelas usinas nucleares resultou em lesão dessas células-tronco na medula óssea (3).

5. Como funciona o transplante?

No TCTH a medula óssea do paciente é substituída por células-tronco hematopoéticas de pessoas sadias ou substituída por células sadias de sua própria medula óssea (2). Antes do transplante, o paciente faz um tratamento quimioterápico e/ou radioterápico, a depender da doença, e, em seguida, recebe as células-tronco hematopoéticas, que aos poucos se instalam dentro da medula óssea. Espera-se que depois de um determinado período de tempo, variável de paciente para paciente, as células do doador comecem a se multiplicar no paciente produzindo novas células do sangue sadias.

6. Quais são os tipos de transplantes?

O TCTH pode ser classificado em três tipos, de acordo com o tipo de doador: autólogo, alogênico ou singênico (2).

  • Autólogo ou autogênico: quando o doador é o próprio paciente. Neste caso, as células sanguíneas sadias da medula óssea originárias do próprio paciente podem ser reinfundidas imediatamente ou criopreservadas para infundir quando necessário (4).
  • Alogênico: quando o doador é uma pessoa aparentada ou não aparentada.
    • Aparentado: o doador e o paciente são consanguíneos, por exemplo irmãos ou familiares, podendo ser totalmente compatíveis ou haploidênticos (50% compatíveis).
    • Não aparentado: o doador e o paciente não são familiares, portanto não são consanguíneos.
  • Singênico: quando o doador é um irmão gêmeo idêntico.

7. Para quem o transplante é indicado?

O TCTH é indicado para o tratamento de doenças do sangue, algumas imunodeficiências congênitas, erros inatos de metabolismo e tumores sólidos, porém a recomendação do tipo de transplante e do melhor momento para a intervenção dependem da avaliação do médico hematologista (2,5). O tipo de transplante indicado aos pacientes com doenças onco-hematológicas e hematológicas está intrinsecamente relacionado à idade e patologia do paciente.

  • TCTH autólogo: realizado em pacientes com idade igual ou inferior a 75 anos com as seguintes patologias: Leucemia Mieloide Aguda, Linfoma não Hodgkin, Linfoma de Hodgkin ou Mieloma Múltiplo.
  • TCTH alogênico aparentado: realizado em pacientes com idade igual ou inferior a 70 anos com as seguintes patologias: Leucemia Mieloide Aguda, Leucemia Linfoide Aguda, Leucemia Mieloide Crônica, Anemia Aplástica, Síndrome Mielodisplásica, Talassemia Maior, Mielofibrose, Leucemia lLinfoide Crônica, Mieloma Múltiplo, Linfoma não Hodgkin ou Linfoma de Hodgkin.
  • TCTH alogênico não aparentado: realizado em pacientes com idade igual ou inferior a 60 anos com as seguintes patologias: Leucemia Mieloide Aguda, Leucemia Linfoide Aguda, Leucemia Mieloide Crônica, Anemia Aplástica, Síndrome Mielodisplásica, Osteopetrose ou Mielofibrose.

8. Onde encontrar um doador de medula óssea?

Se não for encontrado um doador compatível entre os familiares ou a rede de relacionamento do paciente, pode-se recorrer ao Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea, ou REDOME (1).

REDOME (Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea): composto por dados pessoais e pelos resultados dos exames dos doadores voluntários de medula óssea.

REREME (Registro Brasileiro de Receptores de Medula Óssea ou outros precursores hematopoéticos): composto por dados pessoais e resultados dos exames dos pacientes elegíveis para o transplante.

9. Como saber se o doador é compatível?

A compatibilidade entre o doador de medula óssea e o paciente é atestada por um exame de histocompatibilidade, denominado exame de Antígenos Leucocitários Humanos ou simplesmente HLA, teste que identifica características genéticas que podem influenciar no transplante.

10. Quantos e onde são realizados os transplantes no Brasil?

No Brasil, anualmente, cerca de 50 estabelecimentos públicos realizam algum tipo de transplante de células-tronco hematopoéticas. Especificamente em 2015, 1.711 pacientes foram submetidos a transplantes de células-tronco em 45 estabelecimentos públicos do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo 1.069 utilizando sangue periférico (62%), 639 utilizando medula óssea (37%) e apenas 3 utilizando sangue de cordão umbilical (<1%).  Os 9 estabelecimentos que mais realizaram transplantes respondem, em conjunto, por mais da metade de todos os procedimentos (52%), mas diferem de forma significativa tanto quanto ao tipo de doença tratada e ao tipo de transplante utilizado quanto à taxa de sucesso imediata do transplante (6). Do total de pacientes transplantados, após o procedimento, mas ainda durante a internação, 1.611 pacientes tiveram desfechos positivos (?94%) e 100 foram a óbitos (?6%).

Fonte dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH). Disponível on-line em: <http://www2.datasus.gov.br/.>.

Notas:
1. SILVA JUNIOR FC, ODONGO FCA, DULLEY FL. Células-tronco hematopoéticas: utilidades e perspectivas. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v.31, supl.1, p.53-58, 2009. Disponível on-line em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842009000700009.>.
2. INCA. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Tópicos em transplante de células-tronco hematopoéticas. Rio de Janeiro: INCA, 2012. Disponível on-line em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/topicos_transplantes.pdf.>
3. ABRALE. Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia. Manual de Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas do Sangue e da Medula Óssea. Disponível on-line em: <http://www.abrale.org.br/web/uploads/files/transplante-de-celulas%20tronco.pdf.>.
4. Criopreservação é a conservação de células a -180°C em tanques de nitrogênio.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONITEC. Relatório de recomendação do Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas para a Doença Falciforme. Brasília: MS, 2015. Disponível on-line em: <http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/19909/3113763_109700.pdf.>
6. A taxa de sucesso imediata refere-se ao percentual de pacientes que obtiveram alta hospitalar após um procedimento de transplante de células-tronco hematopoéticas. Neste número não estão incluídos os pacientes que reinternam após receberam alta ou vão a óbito.

Desigualdade dos Gastos em Saúde no Brasil

Insuficiência de recursos financeiros é um dos temas mais debatidos atualmente e uma das principais problemáticas na implementação e manutenção do Sistema Único de Saúde (SUS) no que diz respeito ao seu financiamento, que implica ações e serviços federais, estaduais, distritais e municipais.

Lembrando que, de acordo com a divisão de competências definida pela Lei nº 8.080/1990 (1), cabe à União, entre outras atribuições, formular as políticas de alimentação e nutrição, assim como as políticas de controle das agressões ao meio ambiente e saneamento básico; coordenar a política de saúde do trabalhador, a assistência de alta complexidade, os laboratórios de saúde pública e a vigilância epidemiológica e sanitária, prestando cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos municípios. Já os Estados são responsáveis por gerir os sistemas públicos de alta complexidade de referência estadual e regional e prestar apoio técnico e financeiro aos municípios, entre outras competências. Por fim, aos municípios cabe gerir e executar os serviços públicos de saúde, de vigilância epidemiológica e sanitária, de alimentação e nutrição, de saneamento básico e de saúde do trabalhador.

Gastos por habitante

Com a regulamentação, em 2012, da Emenda Constitucional nº 29/2000 (2), e, em 2015, da Emenda Constitucional nº 86/2015 (3), que passam a fixar os percentuais mínimos a serem aplicados em saúde por cada esfera de governo, houve tendência de crescimento nos gastos e estabilidade no setor referente ao cumprimento da normativa (4). Entretanto, os impactos verificados com a aplicação da Emenda não se refletem igualmente em cada ente da federação e entre as diferentes regiões no que se refere ao gasto em saúde por habitante. Analisando os gastos em saúde dos municípios e seus respectivos Estados no período de 2003 a 2014 é possível observar que, em 2014, a média dessas despesas foi de R$ 630,00 por habitante, três vezes maior que em 2003 (R$ 156) (5).

Mesmo analisando apenas o ano de 2014, os gastos em saúde variaram consideravelmente nas cinco regiões e nas 27 unidades da federação (UF). A maior média de gasto anual foi na região Norte, com R$ 743,00 por habitante, enquanto que a região Nordeste teve a menor média, R$ 472,00 por habitante. Ao dia, o gasto médio em saúde foi de R$ 1,72 por habitante, sendo que o Estado do Maranhão teve a menor média, com R$ 1,03 por habitante, enquanto que o Tocantins teve a maior média, com R$ 2,66 por habitante.

Os Estados que gastam menos em saúde aplicam menos da metade dos recursos do que aqueles que estão no topo do ranking.

Acompanhar os dados de gastos públicos em saúde permite comparar os investimentos entre os vários Estados e cidades e verificar se as situações de extrema discrepância entre eles se refletem na qualidade da assistência à saúde ou na qualidade de vida dos habitantes.

Fonte dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). Disponível on-line em: <http://siops-asp.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?SIOPS/SerHist/ESTADO/indicuf.def>  e <http://siops-asp.datasus.gov.br/CGI/deftohtm.exe?SIOPS/serhist/municipio/mIndicadores.def.>.

Notas:
1. BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponível on-line em:  <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm.>.
2. BRASIL. Emenda Constitucional nº 29/2000, de 13 de setembro de 2000. Disponível on-line em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc29.htm.>.
3. BRASIL. Emenda Constitucional nº 86/2015, de 17 de março de 2015. Disponível on-line em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Emendas/Emc/emc86.htm.>.
4. Observatório de Oncologia. Quanto os Estados Gastam em Saúde? Disponível on-line em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/quanto-os-estados-gastam-em-saude/.>.
5. Para a análise, foram apurados os valores gastos pelos governos municipais e estaduais em ações e serviços públicos de saúde, definidos pela Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Para o cálculo do gasto em saúde por habitante foram somados os valores gastos pelos municípios e seus respectivos Estados e este total foi dividido pela população de cada Estado por ano. Para o cálculo do gasto em saúde por dia o gasto em saúde por habitante foi dividido por 365,25. Os dados foram obtidos através do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) e estão calculados a valores correntes.

Quanto os Estados Gastam em Saúde?

O financiamento da saúde é uma das grandes discussões que permeia a saúde pública desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), quando a Constituição de 1988 garantiu o direito de acesso universal aos serviços públicos de saúde, gerando um aumento de demanda desproporcional aos recursos disponíveis. Discute-se, entre outras questões, sobre a necessidade de financiamento do setor, as fontes de recursos, o direcionamento do gasto, a eficiência na gestão e a eficiência, efetividade e equidade nos gastos.

Parte da preocupação é resultado da forte instabilidade de financiamento que o SUS passou desde os primeiros anos de existência. Frente a escassez de recursos, por um longo período de tempo o SUS adotou medidas emergenciais, tais como empréstimos junto ao Fundo do Amparo ao Trabalhador (FAT), no início dos anos 90, e a criação da CPMF, vigente entre os anos 1997 e 2007.

Somente a partir de 2012, inicia-se uma aparente estabilidade no setor com a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29/2000, através da Lei Complementar nº 141/2012, e da Emenda Constitucional nº 86/2015, que passam a fixar os recursos mínimos a serem aplicados pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde (ASPS) em cada esfera de governo. De acordo com estas regulamentações, a União fica obrigada a aplicar em ASPS, no mínimo, 13,2% da receita corrente líquida em 2016, tendo acréscimos anuais até alcançar 15% da receita corrente líquida a partir de 2020. Os estados e Distrito Federal ficam obrigados a aplicar, no mínimo, 12% da receita corrente bruta (soma da arrecadação dos impostos, deduzidos os recursos transferidos aos municípios), e os municípios, no mínimo, 15% da receita corrente bruta (soma da arrecadação dos impostos).

A arrecadação de impostos pode sofrer variações ao longo do tempo, como, por exemplo, em decorrência de uma diminuição na arrecadação por mudanças no comportamento da economia, o que pode afetar diretamente o financiamento da saúde. Assim, para ter um entendimento completo da conjuntura econômica da área da saúde, além do gasto em saúde como proporção da receita das diferentes esferas de governo, outras variáveis relevantes para análise são as despesas em saúde como proporção do PIB e as despesas per capita em saúde.

Analisando a série histórica dos gastos em saúde como proporção da receita estadual de 2003 a 2014, observa-se uma convergência no gasto. Em 2003, os percentuais variaram de 4% no Rio Grande do Sul a 20% no Amazonas, enquanto que em 2014 variaram de 12% no Alagoas a 22% no Amazonas. O estado do Amazonas apresenta o maior percentual por todo o período, enquanto que os estados do Rio Grande do Sul e do Paraná apresentam os menores percentuais (até 2013).

É interessante observar que, apesar da Lei Complementar nº 141/2012 ter entrado em vigor em 2012, somente a partir de 2014 todos os estados passam a cumprir as exigências mínimas legais do percentual da receita própria aplicada em saúde.

Os gastos per capita em saúde, por outro lado, sofreram grande transformação e forte crescimento entre 2003 e 2014. Em 2003, os gastos per capita variaram de R$ 34,00 no Maranhão a R$ 251,00 no Amapá; já em 2014, variaram de R$ 189,00 na Bahia e no Maranhão a R$ 868,00 no Distrito Federal.

Fonte dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). Disponível on-line em: <http://siops-asp.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?SIOPS/SerHist/ESTADO/indicuf.def>.