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Trajetória da incidência e mortalidade das neoplasias hematológicas no Brasil

A neoplasias hematológicas (NH) constituem uma categoria de cânceres que se originam a partir de células hematopoiéticas (Batista et al, 2017). Clinicamente as NH podem ser classificadas como leucemias, linfomas, mieloma múltiplo e neoplasias de plasmócitos (MM) e as síndromes mielodisplásicas (SMD) (Rodriguez-Abreu et al., 2007; Batista et al., 2016). Contudo, a principal classificação é baseada nos tipos celulares que são primariamente afetadas em cada grupo. As neoplasias originadas a partir de células da medula óssea são denominadas neoplasias mieloides, neste grupo encontram- se as leucemias mieloides aguda (LMA) e crônica (LMC) e as SMD. Já as derivadas do sistema linfático são denominadas neoplasias linfoides e compreendem o linfoma de Hodgkin (LH), linfoma não- Hodgkin (LNH) e as leucemias linfocíticas aguda (LLA) e crônica (LLC), além do MM (Swerdlow et al., 2008).

Assim como os tumores sólidos, o envelhecimento é o principal fator de risco para a grande maioria das neoplasias hematológicas. O envelhecimento está associado com alterações moleculares e funcionais das células hematopoiéticas, especialmente nos processos de renovação e diferenciação das células da medula óssea e sistema linfático. Tais alterações são condições importantes para o desenvolvimento das NH (Buisman e de Haan, 2019). De fato, a mediana de idade é superior a 60 anos para todas as NH (Krok-Schoen et al., 2018). É pertinente ressaltarmos que, embora as leucemias sejam o tipo de câncer mais comum em crianças e adolescentes, a sua frequência é maior na população idosa (Rodriguez-Abreu et al., 2016; Miranda-Filho et al., 2018).

Além do envelhecimento, existem outros fatores de risco associados com o desenvolvimento de NH, como a exposição a agrotóxicos, radiação ionizante, benzeno e outros hidrocarbonetos, além de alguns tipos de infecções virais (Parodi at al., 2015). Entretanto, além da exposição a agentes ambientais, os fatores de risco associados ao estilo de vida também estão relacionados com a morbimortalidade por NH (Rezende et al, 2019; Sung et al, 2019). Hábitos como tabagismo, dieta e atividade física, além da obesidade, podem estar associados com o desenvolvimento de NH (Kroll et al., 2012; Walter et al., 2013; Hagström et al., 2018; Sargentanis et al., 2018). Estudos demonstram que os hábitos de vida relacionados ao estilo de vida podem estar associados ao aumento da incidência de vários tipos de NH nos últimos anos, especialmente entre a população mais jovem (Rosenberg et al, 2012; Sung et al., 2019).

Recentemente o Observatório de Oncologia evidenciou o aumento das taxas de incidência (dos Registros de Câncer de Base Populacional- RCBPs) e mortalidade (dos estados brasileiros) na população brasileira, com particular ênfase na população com idade entre 20 e 49 anos, que apresentou aumento das taxas de incidência ou mortalidade de 10 tipos de cânceres (Correa N, 2019). Tendo em vista os resultados obtidos na pesquisa anterior do Observatório de Oncologia e, principalmente, o impacto das NH para a saúde pública, no presente estudo objetivamos avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de NH, tanto na população de 20 a 49 anos quanto na população com 50 anos ou mais.

Materiais e Métodos:

O presente estudo tratou-se de uma pesquisa epidemiológica, retrospectiva, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).

Foram analisados os principais grupos de neoplasias hematológicas, de acordo com os códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10) adotada pelo INCA: LH (C81); LNH (C82-C85; C96), MM (C90) e leucemias (C91-C95).

As taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros pelos tipos de canceres avaliados, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidas através do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA.  As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos do RCBP do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos canceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõem cada um dos centros registradores do RCBP.

A referência populacional das cidades que compõem cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do Datasus. Para os anos de 1997 a 1999 utilizamos as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, utilizamos as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), de 2014 a 2015 utilizamos as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e, finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015, conforme o Atlas On-line de Mortalidade.

Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.

A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado em a análise foi de 5%.

Resultados

Incidência e Mortalidade

Entre 1997 e 2016, os centros registradores do RCBP identificaram 80.306 novos casos de NH na população adulta (20 anos de idade ou mais), o que corresponde a cerca de 5% do total de novos casos de câncer identificados no período. No mesmo período, no Brasil, foram registrados 213.750 óbitos por NH na população adulta, o que corresponde a 7% do total de óbitos por neoplasias.

Linfoma de Hodgkin:

Na população com idade entre 20 e 49 anos não houve alteração nas taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 1,199, p=0,274) e mortalidade dos estados (Wald= 0,002, p=0,962) por LH, apesar da sua variação no período analisado. Na faixa etária de 50 anos ou mais houve redução tanto das taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 4,904, p<0,05), quanto das taxas de mortalidade dos estados (Wald=12,271, p<0,001). A taxa de incidência reduziu, em média, 1,9% ao ano (ExpB= 0,981, IC= 0,965 – 0,998), enquanto que a taxa de mortalidade reduziu, em média, 1,4% ao ano, (ExpB= 0,986, IC= 0,978-0,994).

Linfoma não-Hodgkin:

Não houve aumento ou redução das taxas de incidência de LNH dos RCBPs nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald= 1,199, p=0,274) e 50 anos ou mais (Wald= 4,904, p<0,05). Contudo houve aumento das taxas de mortalidade na população com idade entre 20 e 49 anos (Wald= 5,057, p<0,05) e na população com 50 anos mais (Wald= 8,596, p<0,01). A mortalidade por LNH cresceu, em média, 0,9% ao ano (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017) na população de 20 a 49 anos e, em média, 1,6% ao ano na população com 50 anos ou mais (ExpB=1,016, IC= 1,005 – 1,026). No entanto, apesar do crescimento das taxas de mortalidade entre a população com 50 anos ou mais ter sido superior ao da população com idade entre 20 e 49 anos, esta diferença não foi estatisticamente significante.

Mieloma múltiplo e neoplasias de plasmócitos:

Não houve aumento ou redução das taxas de incidência de MM dos RCBPs na população de 20 a 49 anos (Wald= 1,203, p= 0,273) e da população com 50 anos ou mais (Wald= 0,024, p= 0,878). Com relação às taxas de mortalidade, não houve alteração na população entre 20 e 49 anos (Wald= 2,069, p= 0,150). No entanto, na população com 50 anos ou mais, houve aumento da mortalidade no período (Wald= 20,750, p<0,001). As taxas de mortalidade dos estados, nesta faixa etária, cresceram, em média, 2,7% ao ano (ExpB= 1,027, IC= 1,015-1,039).

Leucemias:

Na população com idade entre 20 e 49 anos as taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 0,701, p=0,401) e mortalidade dos estados (Wald= 0,255, p=0,614) por leucemias se mantiveram estáveis. Na faixa etária de 50 anos ou mais houve aumento tanto das taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 4,679, p<0,05), quanto das taxas de mortalidade dos estados (Wald= 26,788, p<0,001). A taxa de incidência aumentou, em média, 1,9% ao ano (ExpB= 1,019, IC= 1,002 – 1,036), enquanto que a taxa de mortalidade reduziu, em média, 2,1% ao ano (ExpB=1,021, IC= 1,013-1,029).

Síndrome Mielodisplásica:

As taxas de incidência de SMD dos RCBPS, apesar da variação, se mantiveram estáveis na população de 20 a 49 anos (Wald= 0,181, p= 0,670). Porém na população com 50 anos ou mais houve o aumento (Wald= 6,115, p<0,05) das taxas incidência de, em média, 6% ao ano (ExpB= 1,060, IC= 1,012-1,111). No que ser refere a mortalidade por SMD, houve aumento das taxas de mortalidade dos estados na faixa etária de 20 a 49 anos (Wald= 8,239, p<0,01) e na de 50 anos ou mais (Wald= 97,743, p<0,001). Entre a população mais jovem as taxas de mortalidade cresceram, em média, 6,8% (ExpB= 1,068, IC= 1,021-1,117) e na população mais velha, o crescimento médio foi de 7,1% ao ano.

 

Tabela 1: Resumo dos principais resultados.

Taxa de incidência (RCBP) Taxa de Mortalidade (Estados)

De 20 a 49 anos 50 anos ou mais De 20 a 49 anos 50 anos ou mais

Linfoma de Hodgkin

Reduziu

Reduziu

Linfoma não-Hodgkin

Aumentou

Aumentou

Mieloma Múltiplo

Aumentou

Leucemias

Aumentou

Aumentou

Síndrome Mielodisplásica Aumentou Aumentou

Aumentou

Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.

Discussão

Nossos resultados demostram que na população de 20 a 49 anos, houve aumento da mortalidade por LNH e SMD. Enquanto que na população de 50 anos ou mais, houve redução da incidência e mortalidade por LH, mas houve aumento da mortalidade por LNH e MM e aumento da incidência e mortalidade por leucemias e SMD.

No que se refere ao LH, os países da Europa Ocidental vêm apresentando a redução das taxas de mortalidade em todas as faixas etárias, em virtude, principalmente, dos avanços do tratamento (Bosetti et al., 2008; Pastor-Barriuso e López-Abente, 2014). Curiosamente, nossos resultados demostram que no Brasil, a mortalidade por LH diminuiu apenas na faixa etária de 50 anos ou mais. No período analisado, as taxas de incidência e mortalidade por LH na população com idade entre 20 e 49 anos se mantiveram estáveis. O LH é mais frequente em adultos jovens, o que pode justificar até certo ponto, a redução da incidência apenas na faixa etária mais velha (Shanbhag e Ambinder, 2018). No entanto, os dados de mortalidade sugerem que os avanços no tratamento do LH praticamente não impactaram no prognóstico da população mais jovem.

Para o LNH não houve alteração das taxas de incidências dos RCBPs nas faixas etária de 20 a 49 anos e de 50 anos ou mais. Contudo, houve aumento das taxas de mortalidade dos estados para ambas as faixas etárias.  Nossos resultados vão de encontro com outros resultados da literatura que evidenciam o aumento da mortalidade por LNH na população brasileira (Boccolini et al., 2015). Porém, o cenário nacional vai no sentido oposto de estudos internacionais que evidenciaram a redução da mortalidade por LNH, a partir dos anos 2000, na Europa e Austrália (Bosetti et al., 2008; Coory e Gill,2008). É evidente, portanto, a necessidade de maiores investimentos em prevenção, diagnóstico e tratamento do LNH no Brasil.

Neste contexto, políticas públicas voltadas à redução destes hábitos terão grande impacto sobre a mortalidade por LNH. Uma vez que estudos demonstram que a obesidade, o tabagismo e o consumo excessivo de álcool estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes com LNH (Talamini et al., 2008; Leo et al., 2014).

Em um estudo recente, Sun e colaboradores (2019) evidenciaram que na população americana houve o aumento da incidência de MM e leucemias na população americana entre 1995 e 2014, em ambas as faixas etárias. Segundo os autores, este aumento pode estar associado à prevalência da obesidade na população americana (Sun et al., 2019). Em nosso estudo foi constatado o aumento da mortalidade de MM e da incidência e mortalidade por leucemia apenas na população com 50 anos ou mais. Esta diferença pode ser explicada, em partes, pela menor prevalência da obesidade no Brasil em relação aos Estados Unidos (Ng et al., 2014).

Com relação ao MM, é interessante destacarmos que a médias das taxas de incidência na população com idade entre 20 e 49 anos é cerca de 15 vezes inferior à da população com 50 anos ou mais, sendo, portanto, uma neoplasia majoritariamente da população idosa. Assim sendo, o envelhecimento populacional é uma possível explicação para o aumento da mortalidade de MM apenas população idosa. Além disso, Curado e colaboradores (2018), a partir de dados da do Observatório Global de Câncer da Agência Internacional de Pesquisa de Câncer, também revelaram o aumento das taxas por MM no Brasil, em pessoas com mais de 50 anos e de ambos os sexos (Curado et al., 2018).

As leucemias, por sua vez, apesar de serem o principal tipo de câncer infanto-juvenil, a maior frequência de casos ocorre na polução idosa. Esta maior frequência na população idosa, assim como o MM, pode ser umas das explicações para o aumento da incidência e mortalidade apenas na população com 50 anos ou mais observado em nosso estudo. Todavia, o aumento da morbimortalidade por leucemias apenas na população com mais de 50 anos também pode estar associado ao tabagismo.

O tabagismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento de leucemias (Brownson et al., 1993). Além disso, segundo Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), a redução de tabagistas com idade acima de 55 anos entre 2008 e 2018, foi proporcionalmente menor do que nas demais faixas etárias (VIGITEL,2010; 2019).

No que diz respeito às SMD, trata-se de uma NH rara, sendo mais frequente na população com mais de 65 anos e no sexo masculino (Wells et al., 2016). Há poucas informações disponíveis sobre a evolução da epidemiologia da SMD, estudos apontam para o aumento das taxas de incidência na população americana. No entanto, estes mesmos estudos ponderam que a subnotificação é um importante viés para a avaliação da tendência de crescimento da incidência de SMD (Cogle et al., 2011; Zeidan et al., 2018). Estima- se que nos Estados Unidos, entre 2001 e 2004, apenas 4% dos casos de SMD foram notificados (Rollinson et al., 2008).

Portanto, é possível que particularmente no caso da SMD, o aumento da incidência na população com mais de 50 anos e, principalmente, o aumento da mortalidade em ambas as faixas etárias, observados em nosso estudo, sejam reflexo da melhoria do preenchimento das Declarações de óbito e a expansão da população coberta pelos RCBP, a partir do ano de 2005 (INCA, 2017). Todavia, é importante destacarmos que assim como para outras NH, o tabagismo é importante fator de risco para o desenvolvimento da SMD (Björk et al., 2000).

Finalmente, os dados nacionais mostram que as NH correspondem a 5% do total de novos casos de todas as neoplasias e 7% de todos os óbitos por câncer. Apesar das limitações inerentes às fontes de dados, uma vez que a incidência se refere aos locais dos RCBPs e a mortalidade se refere aos estados brasileiros, estes resultados sugerem que as NH apresentam uma maior letalidade se comparado às outras neoplasias. O que demonstra a importância das políticas públicas de promoção da saúde e prevenção de fatores de risco relacionados ao estilo de vida, para minimizar o impacto das NH sobre a saúde da população

Considerações Finais

Com exceção do LH, todas as NH apresentaram aumento das taxas de incidência ou mortalidade entre 1997 e 2016. Dentre as NH, é importante destacarmos o LNH, pois ao contrário de tendências internacionais a mortalidade por esta doença está aumentando em ambas as faixas etárias no Brasil. O presente estudo ressalta a importância do estabelecimento de políticas públicas de prevenção e controle do câncer, especialmente aquelas voltadas para adoção de um estilo de vida saudável, não apenas na redução do impacto das NH, mas de todas as neoplasias.

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Câncer antes dos 50: como os dados podem ajudar nas políticas de prevenção?

Introdução:

No Brasil, estima-se que em 2018 tenham incididos 634.880 casos de câncer (INCA, 2017). Em 2017, as neoplasias malignas foram responsáveis por 221.821 óbitos, sendo a segunda causa de mortalidade do país, atrás apenas das doenças cardiovasculares (DATASUS, 2019). Em virtude desta grande incidência e mortalidade na população brasileira, ações que visem o controle e a redução do impacto do câncer sobre a população são de grande interesse da saúde pública.

O desenvolvimento do câncer é um processo complexo que ocorre durante um longo período de tempo. Durante o envelhecimento, há o acumulo de mutações somáticas decorrentes da exposição a agentes, endógenos e exógenos, que danificam o DNA durante toda a vida. Tais mutações são determinantes para a o processo de carcinogênese (DePinho, 2000). Além do envelhecimento, hábitos relacionados ao estilo de vida, como tabagismo, sedentarismo, consumo de álcool e dieta, também configuram um importante fator de risco para os diversos tipos de câncer (Clarke e Joshu, 2017; Katzke et al, 2018).

Tanto a idade quanto os fatores de risco associados ao estilo de vida afetam os indicadores de morbimortalidade do câncer. A incidência da grande maioria das neoplasias aumenta com o avançar da idade, portanto o processo de envelhecimento da população brasileira implica diretamente no aumento da incidência de câncer na população em geral (White et al, 2014). No que se refere aos hábitos relacionados ao estilo de vida, estes aumentam o risco individual para o desenvolvimento de neoplasias, uma vez que favorecem o acúmulo de mutações somáticas em momento cruciais do processo de carcinogênese (Hanahan e Weinberg, 2011; Clarke e Joshu, 2017). Em um estudo recente, Rezende e colaboradores estimaram que os fatores de risco relacionados ao estilo de vida estão associados a cerca de 27% dos casos e 34% dos óbitos por câncer no Brasil, o que representa um total de 114.565 mil novos casos e 63.417 óbitos (Rezende et al, 2019).

Apesar da estreita relação entre o envelhecimento e o desenvolvimento de câncer, estudos recentes vêm demonstrando o aumento da incidência de câncer na população com menos de 50 anos de idade nas últimas duas décadas (Printz, 2015; Sung et al, 2019; Vuik et al, 2019). A incidência de câncer nas faixas etárias mais jovens está associada a hábitos relacionados ao estilo de vida, visto que estes podem acelerar o processo de carcinogênese (Clarke e Joshu, 2017, Sung et al, 2019).

A avaliação dos indicadores de morbimortalidade do câncer, bem como o conhecimento de sua epidemiologia, é crucial para a compreensão do seu impacto na população brasileira e assim estabelecer políticas públicas de promoção da saúde, prevenção e tratamento que visem o controle do câncer, bem como para avaliar a eficácia destas medidas (Ellis et al, 2014).  Logo, a avaliação dos indicadores de morbimortalidade por câncer na população com menos de 50 anos de idade possui grande relevância para a saúde pública, haja vista que a evolução de tais indicadores nesta população reflete a exposição destes indivíduos a fatores de risco relacionados ao estilo de vida e que a adoção de hábitos saudáveis é uma das principais formas de prevenção de câncer (Rezende et al, 2019).

Diante da importância da avaliação dos indicadores de morbimortalidade de câncer, em especial na população com idade menor que 50 anos, na elaboração de políticas públicas de prevenção e controle, o presente estudo objetivou avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de cânceres, na população nas faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos de idade ou mais.

Metodologia:

O presente estudo é um estudo epidemiológico, retrospectivo, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).

A seleção dos tipos de cânceres incluídos nesta investigação foi realizada com base nos cânceres avaliados pelo INCA nas Estimativas de Incidência do Câncer. Foram incluídos os seguintes tipos de cânceres, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10): 1- Todas as neoplasias (C00 a C97; D46); 2- Câncer de cavidade oral (C00- C10); 3- Câncer de esôfago (C15); 4- Câncer de estômago (C16); 5- Câncer de cólon e reto (C18-C21); 6- Câncer de laringe (C32); 7- Câncer de traqueia, brônquio e pulmão (C33-C34); 8- Melanoma maligno da pele (C43); 9- Outras neoplasias malignas da pele (C44); 10- Câncer de mama feminina (C50); 11- Câncer do colo do útero (C53); 12- Câncer do corpo do útero (C54); 13- Câncer de ovário (C56); 14- Câncer de próstata (C61); 15- Câncer de bexiga (C67); 16- Câncer do sistema nervoso centra (SNC) (C70-C72); 17- Câncer da glândula tireoide (C73); 18- Linfoma de Hodgkin (C81); 19- Linfoma não- Hodgkin (C82-C85; C96) e 20- Leucemias (C91-C95).

As taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros pelos tipos de cânceres avaliados, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidas através do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA.  As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos cânceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP.

A referência populacional das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do DATASUS. Desta forma, para os anos de 1997 a 1999 foram utilizadas as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, foram utilizadas as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), para os anos de 2014 a 2015 foram utilizadas as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015.

Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.

A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado na análise foi de 5%.

 

 

Resultados:

Entre 1997 e 2016, na população com idade entre 20 e 49 anos houve o aumento das taxas brutas de incidência dos centros registradores do RCBP dos cânceres de cólon e reto (Wald= 15,366, p<0,001), próstata (Wald= 17.382, p<0,001) e glândula tireoide (Wald= 17,132, p<0,001), houve também o aumento das taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros por todas as neoplasias (Wald= 8,178, p<0,01) e pelos cânceres de cavidade oral (Wald=4,670, p<0,05), cólon e reto (Wald= 59,956, p<0,001), mama (Wald= 36,653, p<0,001), colo do útero (Wald=6,479, p<0,05), corpo do útero (Wald= 18,536, p<0,001), ovário (Wald= 21,442, p<0,001), SNC (Wald= 12,255, p<0,001) e linfoma não- Hodgkin (Wald= 5,057, p<0,05). Para os demais tipos de cânceres não houve aumento das taxas brutas de incidência nem de mortalidade na população na faixa etária de 20 a 49 anos.

Com relação aos cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de incidência, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 3,4% para o câncer de cólon e reto (ExpB= 1,034, IC= 1,017 – 1,052), de 5,2% para o câncer de próstata (ExpB= 1,052, IC= 1,027 – 1,077) e 8,8% para o câncer de glândula tireoide (ExpB= 1,088, IC= 1,046 – 1,113). No que se refere aos cânceres que apresentaram o aumento das taxas brutas de mortalidade, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 0,8% para mortalidade por todas as neoplasias (ExpB=1,008, IC=1,003 – 1,0014), 1,2% para o câncer de cavidade oral (ExpB=1,012, IC= 1,001 – 1,024), 3,2% para o câncer de cólon e reto (ExpB=1,032, IC= 1,024 – 1,041), 2,5% para o câncer de mama (ExpB=1,025, IC= 1,017 – 1,034), 1,0% para o câncer de colo do útero (ExpB= 1,010, IC= 1,002 – 1,018), 4,2% para o câncer de corpo do útero (ExpB=1,042, IC= 1,022 – 1,061), 2,6% do câncer de ovário (ExpB=1,026, IC= 1,015 – 1,037), 1,4% para o câncer do SNC (ExpB=1,014, IC= 1,006 – 1,022) e 0,9% para o linfoma- não Hodgkin (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017).

Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.

Discussão:

Nossos resultados demonstraram que, na população de 20 a 49 anos, houve aumento da mortalidade por todas as neoplasias e pelos cânceres de cavidade oral, mama, colo e corpo do útero, SNC e linfoma não- Hodgkin. Houve aumento da incidência dos cânceres de próstata e da glândula tiroide. O câncer de cólon e reto, por sua vez, apresentou o aumento tanto da incidência quanto da mortalidade.

O aumento das taxas de incidência e mortalidade por câncer na população com menos de 50 anos evidenciado pelo presente estudo demonstra que, embora o câncer esteja diretamente relacionado ao envelhecimento e que muitas vezes este aumento da morbimortalidade por câncer seja tratado como indicador de envelhecimento populacional e desenvolvimento social, nas últimas décadas as neoplasias malignas vêm impactando, de forma crescente, parte expressiva da população em idade economicamente ativa (Sung et al, 2019). Esta situação é particularmente importante se considerarmos que todos os cânceres analisados que apresentaram aumento da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos estão fortemente associados com um ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de vida (Scheideler e Klein, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016). Desse modo, parte significativa dos casos incidentes e óbitos por câncer nesta população poderiam ter sido evitados.

Dentre os principais fatores de risco relacionados ao estilo de vida associados aos cânceres cuja incidência ou mortalidade na população com menos de 50 anos aumentaram no período analisado, podemos destacar o tabagismo (Gandini, 2008; De Nunzio et al, 2015; Macau et al, 2015) o consumo de álcool (Bagnardi et al, 2015; Scheideler e Klein, 2015; Jayasekara et al, 2016) e a obesidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).
O tabagismo ainda é um hábito comum na população brasileira, contudo a fumaça do cigarro libera várias substancias químicas, algumas das quais são classificadas pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC), da Organização Mundial da Saúde, como substâncias carcinogênicas para humanos (Grupo 1 da lista de agentes Classificados pela INPC), dentre elas podemos citar o Formaldeído e Benzeno (Ashok e Jethwa, 2017; IARC, 2019). Tais substancias carcinogênicas possuem a capacidade de causar alterações nos mecanismos de replicação e reparo do DNA, além de aumentar o estresse oxidativo, acarretando assim no acúmulo de mutações somáticas que resultam no desenvolvimento de neoplasias (Ashok e Jethwa, 2017).

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para os cânceres de pulmão, cavidade oral e laringe (Gandini, 2008), mas também está associado à incidência dos cânceres de cólon e reto, mama, próstata e tireoide (De Nunzio et al, 2015; Macau et al; 2015; Stansifer et al, 2015; Yang et al, 2016). Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) indicam que entre 2010 e 2017 houve uma redução da proporção da população tabagista, entre 18 e 44 anos, nas capitais brasileiras, em decorrência do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (VIGITEL,2010; 2017; Romero e Costa e Silva, 2011). Embora as políticas antitabagistas tenham obtido grande sucesso na redução do consumo do tabaco, o tabagismo ainda é o fator de risco relacionado ao estilo de vida que mais impacta na morbimortalidade do câncer no Brasil, sendo atribuído a ele, 15,5% da incidência e 21,4% dos óbitos por câncer no pais, o que corresponde, respectivamente, a 67.011 e 40.311 casos (Rezende et al, 2019). Desta forma, é possível que o tabagismo esteja associado ao aumento das taxas brutas de incidências dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide, além das taxas brutas de mortalidade dos canceres de cavidade oral, cólon e reto e mama, na população com menos de 50 anos, observados no estudo.

O álcool também é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer sendo classificado pela IARC como substância carcinogênica do grupo I para humanos (IARC, 2019). O mecanismo pelo qual o álcool atua como um agente carcinogênico envolve o acúmulo de mutações somáticas decorrentes do processo inflamatório ocasionado pelas lesões diretas da mucosa do trato gastrointestinal, devido ao efeito irritante do álcool, e da produção de substancias carcinogênicas, especialmente o Acetaldeído, a partir do seu metabolismo (Seitz e Becker, 2007). O álcool está fortemente associado à incidência e mortalidade dos cânceres do trato gastrointestinal, como os cânceres de cavidade oral, esôfago, estômago e cólon e reto, mas também está associado aos cânceres de mama e próstata (Cai et al, 2014; Jayasekara et al, 2016, Zhao et al, 2016).
Dados divulgados pelo Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA) na publicação Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2019, indicam que, embora a média de consumo per capta de bebidas alcóolicas tenha reduzido 11% nos últimos 6 anos, o consumo de álcool no Brasil, 7,8 L per capta, ainda está acima da média mundial, 6,4 L per capta (CISA, 2019). Além disso, segundo dados do VIGITEL, a proporção da população das capitais brasileiras, entre 18 e 44 anos, que relatou consumo abusivo de álcool nos últimos 30 dias aumentou entre 2010 e 2017 (VIGITEL,2010; 2017). Este padrão de consumo de álcool, especialmente na população com menos de 50 anos, pode estar associado com o aumento das taxas de incidência dos cânceres de cólon e reto e próstata, bem como com o aumento das taxas de mortalidade dos cânceres de cavidade oral, cólon e reto e mama na população com menos de 50 anos, observados neste estudo.

A obesidade, por sua vez, pode favorecer o desenvolvimento de câncer em consequência do acumulo de mutações somáticas decorrentes do estado inflamatório, caracterizado pela liberação de citocinas pró-inflamatórias e espécies reativas de oxigênio, além de alterações na liberação de fatores de crescimento celular e hormonais (Corrêa et al, 2019). Em nosso estudo, com exceção do câncer de cavidade oral, a obesidade é fator de risco para todos os cânceres que apresentaram aumento da incidência ou mortalidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).

Em um estudo recente, Sung e colaboradores (2019) evidenciaram o aumento da incidência em sete tipos de câncer associados à obesidade, sendo os cânceres de cólon e reto, corpo uterino, vesícula biliar, rim, pâncreas, tireoide e mieloma múltiplo. Em nosso estudo, evidenciamos aumento da incidência apenas dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide. Sung e colaboradores (2019) evidenciaram ainda que o aumento da incidência dos cânceres relacionados com a obesidade na população com menos de 50 anos, com exceção do câncer de tireoide, ocorreu em magnitude maior do que na população com mais de 50 anos. Em nosso estudo, nenhum dos cânceres que tiveram aumento da taxa bruta da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos apresentou aumento superior ao da faixa etária de 50 anos ou mais. Tais diferenças entre os resultados dos estudos devem-se, em parte, ao fato de que a prevalência da obesidade é maior na população americana em comparação à brasileira (Ng et al, 2014).

Além de favorecer a incidência de diversos tipos de neoplasia, a obesidade também é um importante fator de risco para a sobrevida do câncer (Parekh et al, 2012). Um estudo de coorte com a população americana evidenciou que a obesidade está associada à maior mortalidade geral por câncer e também pelos cânceres de cólon e reto, mama, colo e corpo do útero, ovários, próstata e linfoma não- Hodgkin (Eugenia et al, 2003). Tais cânceres, com exceção do câncer de próstata, são os mesmos que apresentaram aumento da mortalidade em nosso estudo.

Ainda no que tange a mortalidade, um achado do presente estudo que merece destaque refere-se à mortalidade dos cânceres femininos. Para todas as neoplasias femininas houve aumento da mortalidade e, embora não seja estatisticamente significante, o crescimento da mortalidade entre as mulheres de 20 a 49 anos foi superior à das mulheres com 50 anos ou mais. Apesar da influência dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida, em especial a obesidade, sobre mortalidade pelos cânceres femininos (Eugenia et al, 2013), este aumento pode refletir dificuldades de acesso aos serviços de saúde (Oliveira et al, 2011). Visto que as faixas etárias mais jovens muitas vezes não são o alvo de políticas de prevenção e rastreios destes cânceres e, estas não atingem a mesma eficácia observada nas faixas etárias mais velhas (Gnerlich et al, 2009). Este fato pode ser corroborado ainda pela redução da incidência do câncer de colo de útero nas mulheres entre 20 e 49 anos ter sido, estatisticamente significante, menor do que o das mulheres com mais de 50 anos, demonstrando que as ações de prevenção e rastreamento deste câncer têm apresentado maior aderência entre as mulheres mais velhas.

Atualmente, os fatores de risco relacionados ao estilo de vida representam um grande desafio para o controle do câncer. Nossos resultados expõem a necessidade de políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção do câncer, com foco na promoção da saúde, através da adoção de hábitos de vida saudáveis, de modo a minimizar o impacto dos fatores de risco como a obesidade, tabagismo e consumo de álcool. As políticas de prevenção têm um potencial de impacto muito maior na população mais jovem, uma vez que se evita a exposição prolongada aos fatores de risco que favorecem o processo de carcinogênese, reduzindo assim a morbimortalidade do câncer não apenas na faixa etária mais jovem, mas também quando esta população se tornar idosa, período no qual o risco para o desenvolvimento de câncer é naturalmente maior (Holman et al, 2014; White et al, 2014).

Outro aspecto importante para o controle do câncer, além da prevenção, é o diagnóstico precoce. Evidencias robustas da literatura demonstram que o diagnóstico tardio está associado a um pior prognostico do tratamento e, por consequência, maior mortalidade (Hamilton et al, 2016; Smith, 2017). Embora nossos resultados sozinhos não possam sustentar tal afirmação, o aumento da incidência na população entre 20 e 49 anos dos cânceres de próstata, cólon e reto e tireoide suscita a discussão sobre a revisão das políticas de rastreamento para estes tipos de câncer. De fato, na literatura, há discussões acerca da necessidade da redução da idade para o rastreamento do câncer de colón e reto, sem contudo haver consenso sobre o tema (Austin et al, 2014; Chen et al, 2017; Murphy, 2019).

Finalmente, é importante destacarmos que, segundo dados do SIM-DATASUS, as principais causas de mortalidade na população com menos de 50 anos, em 2017, foram, respectivamente: causas externas; doenças cardiovasculares e; neoplasias malignas. Diante disso, a adoção de políticas públicas de saúde voltadas para redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impacta na mortalidade de duas das principais causas de mortes nesta população, a saber, doenças cardiovasculares e neoplasias malignas.

Considerações Finais:

Houve o aumento das taxas brutas de mortalidade nos estados brasileiros por todas as neoplasias, na população com menos de 50 anos, no período analisado. Em 10 das 19 neoplasias analisadas houve aumento das taxas brutas de incidência ou mortalidade ou ambas, na população na faixa etária entre 20 e 49 anos. Dentre os cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de mortalidade, as neoplasias femininas merecem maior atenção, visto que a mortalidade por estes tipos de tumores aumentou entre as mulheres, apesar de não haver tendência de aumento da incidência.

Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de estabelecer políticas públicas de prevenção e controle de câncer no Brasil. A implementação de políticas públicas voltadas para a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida terá grande impacto na prevenção do câncer na população entre 20 e 49 anos, mas também futuramente, quando esta população se tornar idosa. Além disso, tendo em vista o padrão de mortalidade apresentado pela população com menos de 50 anos, a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impactará em duas das principais causas de mortalidade nesta faixa etária.

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Epidemiologia do Mieloma Múltiplo e distúrbios relacionados no Brasil

Introdução:

Os plasmócitos são células diferenciadas a partir dos linfócitos B e especializadas na produção de anticorpos. Estas células desenvolvem-se nos órgãos linfoides e nos sítios da resposta imune, todavia alguns deles podem migrar para a medula óssea e secretar anticorpos por longos períodos de tempo, mesmo após o fim da resposta imune da qual se originaram (Nutt et al., 2015).

O processo de diferenciação dos plasmócitos envolve alterações morfológicas e, principalmente, alterações na expressão gênica, afim de promover a síntese dos anticorpos. Além disso o processo de diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos envolve um período de grande proliferação celular. Tais alterações, eventualmente, podem acarretar em mutações gênicas e, consequentemente, no desenvolvimento de neoplasias malignas de plasmócitos (Alberghini et al., 2015; Nutt et al., 2015).

As desordens plasmócitarias são caracterizadas pela presença de proteínas monoclonais (anticorpos ou fragmentos de anticorpos alterados) no soro ou na urina e/ou pela presença de plasmócitos na medula óssea ou, raramente, em outros tecidos (Castillo, 2016). Este grupo heterogêneo de desordens hematológicas podem ser pré-malignas, como a Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) e o Mieloma Múltiplo Indolente, ou malignas, tais como o Mieloma Múltiplo Ativo, a Leucemia Plasmocitária e o Plasmocitoma Extramedular (McKenna et al, 2008; Kilciksiz et al, 2012; Jelineck et al., 2015; Castillo, 2016).

A Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado é caracterizada pela presença no soro de proteína monoclonal (<3 g/dL), sem os sintomas do mieloma múltiplo e com menos de 10% de plasmócitos clonais na medula óssea. Embora tenha aumento da presença de plasmócitos, este distúrbio não é considerado uma neoplasia (WHO, 2008; Alencar e Scheinberg, 2016). Todavia, a Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado pode progredir para um processo neoplásico, constituindo-se como um aumento de risco para o desenvolvimento do mieloma múltiplo (Ribourtout e Zandecki, 2015; van de Donk et al., 2016).

O Mieloma Múltiplo Indolente é caracterizado pela presença da proteína monoclonal no sangue > 3,0 g/dL e/ou plasmócitos na medula óssea entre 10% e 60%, mas ainda sem características clínicas do mieloma múltiplo ou outros indicadores de mieloma ativo. Como na GMSI, pode evoluir para o mieloma múltiplo ativo (Durie, 2017). O mieloma múltiplo indolente de alto risco necessita de tratamento como o mieloma múltiplo ativo. Este diagnóstico é feito quando o paciente tem > 60% de plasmócitos na medula óssea, razão de cadeia leve livre > 100 e mais de uma lesão focal na ressonância nuclear magnética (Durie, 2017).

O Mieloma Múltiplo é a neoplasia plasmocitária de maior prevalência na população, sendo caracterizada pela expansão de plasmócitos malignos na medula óssea, proteína monoclonal presente e uma ou mais sintomas característicos CRAB (C – elevação do cálcio (> 10 mg/dL) R – disfunção renal (creatinina > 2 mg/dL ou clearance de creatinina < 40 ml/min) A – anemia (hemoglobina < 10 g/dL ou diminuição > 2g/dL a partir do normal do paciente) B – doença óssea (uma ou mais lesões osteolíticas detectadas na radiografia do esqueleto,TC ou PET/CT) (Castillo, 2006; Durie, 2017).

Esta doença apresenta um amplo espectro clínico, desde forma assintomática até formas mais agressivas, com acometimento de outros órgãos ou tecidos pelo acúmulo de proteína monoclonal (McKenna et al., 2008).

O Plasmocitoma Extramedular é uma neoplasia de plasmócitos localizada em outros tecidos além do osso, não havendo, portanto, comprometimento da medula óssea. A Leucemia Plasmocitária, por sua vez, é uma forma rara e muito agressiva de neoplasia linfoplasmocitária, caracterizada pela presença de plasmócitos (≥2.000/mm3) no sangue periférico (Jelineck et al., 2015, Alencar e Scheinberg, 2016).

O Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados são desordens pouco frequentes na população. Estudos epidemiológicos internacionais indicam que a prevalência da Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado é de 3% em indivíduos com mais de 50 anos de idade e 5% em indivíduos com 70 anos ou mais. O Mieloma Múltiplo representa 1% de todas as neoplasias malignas e de 10 a 15% dos cânceres hematológicos. O Plasmocitoma Extramedular e a Leucemia Plasmocitária, por sua vez, representam, cada um, cerca de 3 a 5% de todas as neoplasias plasmocitárias (McKenna et al., 2008). Contudo, apesar da baixa prevalência na população, o Mieloma Múltiplo apresenta alta letalidade, aproximadamente 50% dos casos, sendo responsável por cerca de 20% dos óbitos por canceres hematológicos (Jemal et al., 2007; None et al., 2018).

No Brasil, existem poucas informações epidemiológicas sobre o Mieloma Múltiplo e as neoplasias de plasmócitos. Sobre o Mieloma Múltiplo, estudos de coorte foram realizados afim de avaliar as características clínicas e laboratoriais ao diagnóstico (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2009), características fenotípicas dos plasmócitos (Leite et al., 2010), bem como a sobrevida global e após transplante de medula óssea destes pacientes (Sakae et al., 2010; Todaro et al., 2010). No entanto, embora tais estudos sejam de grande relevância para o tema, estes foram realizados com amostras pequenas e regionais e, portanto, não fornecem dados de base populacional sobre a magnitude do Mieloma Múltiplo e dos distúrbios relacionados na população brasileira.

As informações epidemiológicas de base populacional sobre a epidemiologia das desordens plasmocitárias são fundamentais para elaboração, implementação e avaliação de políticas públicas de saúde específicas para os pacientes diagnosticados com Mieloma Múltiplo ou os distúrbios associados. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é caracterizar a população com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e Distúrbios Relacionados, que realizou tratamento em intuições de saúde que atendem pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, no período de 2008 a 2017.

Metodologia:

Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, baseado em dados secundários e abertos disponibilizados pelo Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS- SIA/SUS. Foram utilizadas as informações das bases de dados das APAC (Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade) de Quimioterapia e Radioterapia do SIA/SUS e as informações da base de dados dos Óbitos do SIM/SUS, de todos os estados brasileiros, no período de 2008 a 2017.

Foram extraídas as informações de sexo, idade, estado de residência e ano de atendimento das APAC de Quimioterapia e Radioterapia dos pacientes com diagnóstico dos CID C90.0- Mieloma Múltiplo; C90.1- Leucemia Plasmocitária; C90.2- Plasmocitoma extramedular e D47.2- Gamopatia monoclonal.

Resultados do Estudo:

No período de 2008 a 2017 foram atendidos um total de 29.168 pacientes no SUS com diagnóstico de distúrbios de origem plasmocitária. Destes, 27.100 tinham diagnóstico de Mieloma Múltiplo (93% do total), 1.030 com Plasmocitoma Extramedular (3,5%), 541 com Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (1,8%) e 497 com Leucemia Plasmocitária (1,7%). O estado com maior número de pacientes atendidos foi São Paulo (7.460 pacientes), seguido por Minas Gerais (3.648 pacientes) e pelo Rio Grande do Sul (2.345 pacientes). O Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados foram mais prevalentes em pacientes do sexo masculino (52%), enquanto que a raça/cor mais frequente em todos os distúrbios foi a branca (44,5%), seguida por sem informação (26%) e pela raça/cor parda (23%).

A idade dos pacientes variou entre 18 e 100 anos. A mediana da idade dos pacientes atendidos foi de 63 anos para os pacientes com Mieloma Múltiplo e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, 62 anos para os pacientes com Leucemia Plasmocitária e 60 anos para os pacientes com Plasmocitoma Extramedular. O número de pacientes atendidos quase dobrou no período analisado, subindo de 4.860 pacientes em 2008 para 8.439 pacientes em 2017. Foi um crescimento de 174% na comparação entre 2008 e 2017.

Discussão dos Resultados:

O Mieloma Múltiplo é o segundo câncer hematológico mais frequente na população, no entanto, paradoxalmente, há poucas informações sobre sua epidemiologia no país. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) realiza bianualmente a Estimativa da Incidência de Câncer no Brasil. Contudo, nesta publicação não são fornecidas informações sobre a incidência do Mieloma Múltiplo, embora a estimativa inclua as informações sobre Leucemias, cuja incidência e prevalência, segundo alguns estudos, são inferiores as do Mieloma Múltiplo (Callera et al., 2011; Maynadié et al., 2011).

A mediana de idade dos pacientes com Mieloma Múltiplo (63 anos), bem como a maior frequência em pacientes do sexo masculino, está de acordo com os dados da literatura que indicam maior prevalência em indivíduos homens, entre 60 e 65 anos (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2008; McKenna, 2008). A maioria dos casos foi diagnosticada nos estados da região sudeste, com destaque para o Estado de São Paulo. Este fato é explicado em grande medida pelas diferenças dos números de habitantes nas regiões, mas também por evidências na literatura que indicam maior prevalência do Mieloma Múltiplo em centros urbanos, mais comuns nestas regiões (Blattner et al., 1981; Kyle et al., 2004; Rajabli et al., 2013).

Em nosso estudo houve predomínio da raça/cor branca, apesar da literatura evidenciar maior frequência na população negra (McKenna, 2008). Contudo, outros estudos nacionais também evidenciaram maior número de casos na população branca, o que pode indicar que se trata de uma característica da população brasileira (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2008). Todavia, devemos considerar ainda, que logo após a raça cor branca, temos a categoria sem informação, que pode indicar possíveis erros de preenchimento desta informação no DataSUS.

Com relação à Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, o perfil dos pacientes é semelhante aos pacientes com Mieloma Múltiplo, sendo mais frequente entre homens, com 62 anos de idade e residentes na região Sudeste, embora o Distrito Federal seja a Unidade da Federação com maior número absoluto de casos. No que se refere à prevalência, estudos demonstram que se trata de uma desordem rara, acometendo cerca de 3% da população com idade superior a 50 anos (Jemal et al., 2007; None et al., 2018). Contudo o número de casos identificados em nosso estudo (541 pacientes) é muito inferior às estimativas da literatura.

Existem algumas razões que explicam esta discrepância entre a prevalência estimada e o número de pacientes com Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado em nosso estudo. As bases de dados do DataSUS utilizadas consideram apenas os pacientes tratados no SUS, desta forma não há registro dos casos que foram tratados nos serviços de saúde privados.

Além disso, por não se tratar de uma neoplasia maligna, os casos de Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado não demandam tratamento medicamentoso ou de procedimentos registrados pelas APAC de Quimioterapia ou Radioterapia. Portanto, ainda que nosso estudo tenha sido realizado utilizando bases de dados populacionais, os resultados, relativos a Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, possivelmente não são representativos da população brasileira.

A proporção do número de pacientes atendidos no SUS com diagnóstico de Plasmocitoma Extramedular (3,7%) e Leucemia Plasmocitária (1,7%), se consideramos as limitações das bases de dados acima mencionadas, está de acordo com dados da literatura que indicam que estas representam de 3 a 5% de todas as neoplasias plasmocitárias (McKenna et al., 2008). As características dos pacientes com Plasmocitoma Extramedular e Leucemia Plasmocitária são muito semelhantes às demais desordens plasmocitárias já mencionadas. É importante destacar que, no Brasil, inexistem estudos epidemiológicos sobre estas neoplasias plasmocitárias. As poucas informações disponíveis na literatura se limitam a relatos de casos (Bertolami et al., 2005; Souza et al. 2013).

Finalmente, podemos notar que houve um aumento anual do número de pacientes com neoplasias malignas de plasmócitos atendidos no SUS de 2008 a 2017, em especial o Mieloma Múltiplo. Este aumento é consequência, em parte, do aumento da população neste período. Embora a evolução do tratamento das neoplasias de plasmócitos no período analisado tenha promovido o aumento da sobrevida dos pacientes (Kumar et al., 2012), um estudo anterior do Observatório de Oncologia evidenciou um aumento da mortalidade por Mieloma Múltiplo no Brasil, entre 2005 e 2015 (Melo, 2018). Esta associação entre o aumento da sobrevida e mortalidade segure, indiretamente, que no período analisado houve um aumento da incidência desta neoplasia no país.  Evidenciando, portanto, a necessidade de políticas públicas e assistência de saúde voltadas ao Mieloma Múltiplo e os distúrbios associados.

Em um levantamento realizado pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) com 200 pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo, em 2017, evidenciou-se que em cerca de 29% dos pacientes houve demora de mais de um ano para receber o diagnóstico, enquanto que em cerca de 40% dos casos houve dificuldade para a obtenção do diagnóstico, sendo necessárias consultas com mais de um médico. Esta realidade já é descrita pela literatura, que aponta o pouco conhecimento e a dificuldade em identificar as características clínicas e laboratoriais da doença pelos médicos que atuam na atenção básica em saúde (Paula e Silva et al., 2008). Além disso, o diagnóstico é realizado, em sua grande maioria, nos estágios mais avançados da doença, o que piora muito seu prognóstico (Hungria et al., 2008).

Esta realidade enfrentada pelos pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e distúrbios relacionados evidencia a importância dos resultados do nosso estudo. Em face da pouca informação disponível para estas doenças no país, os dados epidemiológicos fornecidos são extremamente relevantes para direcionar as políticas públicas de saúde que visem a melhoria do atendimento destes pacientes, especialmente no tocante ao diagnóstico precoce.

Conclusões:

Em nosso estudo evidenciamos que a desordem plasmocitária mais prevalente na população é o Mieloma Múltiplo, seguido pelo Plasmocitoma Extramedular, Leucemia Plasmocitária e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado. As desordens plasmocitárias apresentam maior frequência em homens, brancos, com idade entre 60 e 63 anos. Os estados com maior número de pacientes atendidos estão localizados na Região Sudeste. O número de pacientes atendidos cresceu substancialmente no período analisado.

Existem poucos dados epidemiológicos sobre o Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados na população brasileira. Os resultados desta pesquisa são corroborados por outros estudos da literatura (nacionais e internacionais).

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