Epidemiologia do Mieloma Múltiplo e distúrbios relacionados no Brasil

Introdução:

Os plasmócitos são células diferenciadas a partir dos linfócitos B e especializadas na produção de anticorpos. Estas células desenvolvem-se nos órgãos linfoides e nos sítios da resposta imune, todavia alguns deles podem migrar para a medula óssea e secretar anticorpos por longos períodos de tempo, mesmo após o fim da resposta imune da qual se originaram (Nutt et al., 2015)

O processo de diferenciação dos plasmócitos envolve alterações morfológicas e, principalmente, alterações na expressão gênica, afim de promover a síntese dos anticorpos.  Além disso o processo de diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos envolve um período de grande proliferação celular. Tais alterações, eventualmente, podem acarretar em mutações gênicas e, consequentemente, no desenvolvimento de neoplasias malignas de plasmócitos (Alberghini et al., 2015; Nutt et al., 2015).

As desordens plasmócitarias são caracterizadas pela presença de paraproteínas (anticorpos, ou fragmentos de anticorpos, alterados) monoclonais no soro ou na urina e/ ou pela presença de plasmócitos de na medula óssea ou, raramente, em outros tecidos (Castillo, 2016). Este grupo heterogêneo de desordens hematológicas podem ser pré-malignas, como a Gamopatia Monoclonal, ou ainda malignas, tais como o Mieloma Múltiplo, a Leucemia Plasmocitária e o Plasmocitoma Extramedular (McKenna et al, 2008; Kilciksiz et al, 2012; Jelineck et al., 2015; Castillo, 2016).

A Gamopatia Monoclonal é caracterizada pela presença no soro de paraproteína monoclonal (>30 g/L), com presença de plasmócitos clonais na medula óssea menor que 10%, sem comprometimento de outros órgãos e/ ou evidência de outra doença conhecida por produzir proteína monoclonal. Embora represente o aumento da presença de plasmócitos, este distúrbio não é considerado uma neoplasia (WHO, 2008; Alencar e Scheinberg, 2016). Todavia, a Gamopatia Monoclonal pode progredir para um processo neoplásico, constituindo- se como um de risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas de plasmócitos (Ribourtout e Zandecki, 2015; van de Donk et al., 2016).

O Mieloma Múltiplo é a neoplasia plasmocitária de maior prevalência na população, sendo caracterizada pela expansão de plasmócitos malignos na medula óssea (≥ 10%) e presença de paraproteína monoclonal no soro (≥ 30 g/L) (Castillo, 2006). Esta doença apresenta um amplo espectro clínico, desde forma assintomática até formas mais agressivas, com acometimento de outros órgãos ou tecidos pelo acúmulo de paraproteína monoclonal (McKenna et al., 2008).

O Plasmocitoma Extramedular é uma neoplasia de plasmócitos localizada em outros tecidos além do osso, não havendo, portanto, comprometimento da medula óssea. A Leucemia Plasmocitária, por sua vez, é uma forma rara e muito agressiva de neoplasia linfoplasmocitária, caracterizada pela presença de plasmócitos (≥2.000/ul) no sangue periférico (Jelineck et al., 2015, Alencar e Scheinberg, 2016).

O Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados são desordens pouco frequentes na população. Estudos epidemiológicos internacionais indicam que a prevalência da Gamopatia Monoclonal é de 3% em indivíduos com mais de 50 anos de idade e 5% em indivíduos com 70 anos ou mais. O Mileloma Múltiplo representa 1% de todas as neoplasias malignas e de 10 a 15% dos cânceres hematológicos. O Plasmocitoma Extramedular e a Leucemia Plasmocitária, por sua vez, representam, cada um, cerca de 3 a 5% de todas as neoplasias plasmocitárias (McKenna et al., 2008). Contudo, apesar da baixa prevalência na população, o Mieloma Múltiplo apresenta alta letalidade, aproximadamente 50% dos casos, sendo responsável por cerca de 20% dos óbitos por canceres hematológicos (Jemal et al., 2007; None et al., 2018).

No Brasil, existem poucas informações epidemiológicas sobre o Mieloma Múltiplo e as neoplasias de plasmócitos. Sobre o Mieloma Múltiplo, estudos de coorte foram realizados afim de avaliar as características clínicas e laboratoriais ao diagnóstico (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2009), características fenotípicas dos plasmócitos (Leite et al., 2010), bem como a sobrevida geral e após transplantes de medula óssea destes pacientes (Sakae et al., 2010; Todaro et al., 2010). No entanto, embora tais estudos sejam de grande relevância para o tema, estes foram realizados com amostras pequenas e regionais e, portanto, não fornecem dados de base populacional sobre a magnitude do Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados na população brasileira.

As informações epidemiológicas de base populacional sobre a epidemiologia das desordens plasmocitárias são fundamentais para elaboração, implementação e avaliação de políticas públicas de saúde específicas para os pacientes diagnosticados com Mieloma Múltiplo ou os distúrbios associados. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é caracterizar a população com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e Distúrbios Relacionados, que realizou tratamento em intuições de saúde que atendem pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, no período de 2008 a 2017.

Metodologia do Estudo:

Tratou- se de um estudo retrospectivo, descritivo, baseado em dados secundários e abertos disponibilizados pelo Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS- SIA/SUS. Foram utilizadas as informações das bases de dados das APACS de Quimioterapia e Radioterapia do SIA/SUS e as informações base de dados dos Óbitos do SIM/SUS, de todos os estados brasileiros, no período de 2008 a 2017.

Foram extraídas as informações de sexo, idade, Estado de residência e ano de atendimento das APACs de Quimioterapia e Radioterapia dos pacientes com diagnóstico dos CIDs C90.0- Mieloma Múltiplo; C90.1- Leucemia Plasmocitária; C90.2- Plasmocitoma extramedular e D47.2- Gamopatia monoclonal.

Resultados do Estudo:

No período de 2008 a 2017 foram atendidos no SUS 29.168 pacientes com diagnóstico de distúrbios de origem plasmocitária. Destes, 27.100 tinham diagnóstico de Mieloma Múltiplo (93% do total), 1.030 com Plasmocitoma Extramedular (3,5%), 541 com Gamopatia Monoclonal (1,8%) e 497 com Leucemia Plasmocitária (1,7%). O Estado com maior número de pacientes atendidos foi São Paulo, 7.460 pacientes, seguido por Minas Gerais, 3.648 pacientes, e o Rio Grande do Sul, 2.345 pacientes. O Mieloma Múlltiplo e os distúrbios relacionados foram mais prevalentes em pacientes do sexo masculino (52%), enquanto que a raça/cor mais frequente em todos os distúrbios foi a Branca (44,5%), seguida por Sem Informação (26%) e pela raça/cor parda (23%).

A idade dos pacientes variou entre 18 e 100 anos. A mediana da idade dos pacientes atendidos foi de 63 anos para os pacientes com Mieloma Múltiplo e Gamaopatia Monoclonal, 62 anos para os pacientes com Leucemia Plasmocitária e 60 anos para os pacientes com Plasmocitoma Extramedular. O número de pacientes atendidos aumentou significativamente no período analisado, em 2017 foram atendidos 8.439 pacientes, enquanto que em 2008 foram atendidos 4.860 pacientes. Um crescimento de 174% na comparação entre 2008 e 2017.

Discussão dos Resultados:

O Mieloma Múltiplo é o segundo câncer hematológico mais frequente na população, no entanto, paradoxalmente, há poucas informações sobre sua epidemiologia no país. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) realiza bianualmente a Estimativa da Incidência de Câncer no Brasil, contudo, nesta publicação não são fornecidas informações sobre a incidência do Mieloma Múltiplo, embora a estimativa inclua as informações sobre Leucemias, cuja incidência e prevalência, segundo alguns estudos, são inferiores as do Mieloma Múltiplo (Callera et al., 2011; Maynadié et al., 2011).

A mediana de idade dos pacientes com Mieloma Múltiplo, 63 anos, bem como a maior frequência em pacientes do sexo masculino, estão de acordo com os dados da literatura que indicam maior prevalência em indivíduos homens, entre 60 e 65 anos (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2008; McKenna, 2008). A maioria dos casos foi diagnosticada nos estados da região sudeste, com destaque para o Estado de São Paulo. Este fato é explicado em grande medida pelas diferenças dos números de habitantes nas regiões, mas também por evidências na literatura que indicam maior prevalência do Mieloma Múltiplo em centros urbanos. Mais comuns nesta região (Blattner et al., 1981; Kyle et al., 2004; Rajabli et al., 2013).

Em nosso estudo houve predomínio da raça/cor branca, apesar da literatura evidenciar maior frequência na população negra (McKenna, 2008). Contudo, outros estudos nacionais também evidenciaram maior número de casos na população branca, o que pode indicar que se trata de uma característica da população brasileira (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2008). Todavia, devemos considerar ainda, que logo após a raça cor branca, temos a categoria sem informação, que pode indicar possíveis erros de preenchimento desta informação no DataSUS.

Com relação à Gamopatia Monoclonal, o perfil dos pacientes é semelhante dos pacientes com Mieloma Múltiplo, sendo mais frequente em homens, com 62 anos, e maior número de casos na região Sudeste, embora o DF tenha apresentado o maior número de casos. Ainda que sua prevalência na população seja rara, cerca de 3% na população com idade superior a 50 anos, o número de casos identificados em nosso estudo é muito inferior a esta estimativa da literatura (Jemal et al., 2007; None et al., 2018).

Existem algumas razões que explicam esta discrepância entre a prevalência estimada e o número de pacientes com Gamopatia Monoclonal em nosso estudo. As bases de dados do DataSUS utilizadas consideram apenas os pacientes tratados no SUS, desta forma não há registro dos casos que foram tratados nos serviços de saúde privados.

Além disso, por não se tratar de uma neoplasia maligna, nem todos os casos de Gamopatia Monoclonal demandam tratamento medicamentoso ou de procedimentos registrados pelas APACS de Quimioterapia ou Radioterapia. Portanto, ainda que nosso estudo tenha sido realizado utilizando bases de dados populacionais, os resultados relativos a Gamopatia Monoclonal, possivelmente não são representativos da população brasileira.

A proporção do número de pacientes atendidos no SUS com diagnóstico de Plasmocitoma Extramedular (3,7%) e Leucemia Plasmocitária (1,7%), se consideramos as limitações das bases de dados acima mencionadas, está de acordo com dados da literatura que indicam que estas representam de 3 a 5% de todas as neoplasias plasmocitárias (McKenna et al., 2008). As características dos pacientes com Plasmocitoma Extramedular e Leucemia Plasmocitária são muito semelhantes às demais desordens plasmocitárias já mencionadas.  É importante destacar que, no Brasil, inexistem estudos epidemiológicos sobre estas neoplasias plasmocitárias, as poucas informações disponíveis na literatura se limitam a relatos de casos (Bertolami et al., 2005; Souza et al. 2013).

Finalmente, podemos notar que houve um aumento do número de pacientes com neoplasias malignas de plasmócitos atendidos no SUS de 2008 a 2017, em especial o Mieloma Múltiplo. Este aumento é consequência, em parte do aumento da população neste período. Mas devemos considerar também a evolução do tratamento das neoplasias de plasmócitos neste período, que promoveu um aumento da sobrevida destes pacientes. Por se tratar de uma doença crônica, o aumento da sobrevida implica no aumento da prevalência da doença, e por consequência, um maior número de pacientes demandando assistência de saúde, uma vez que o Mieloma Múltiplo pode apresentar remissões (Kumar et al., 2012).

Em um levantamento realizado pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) com 200 pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo, em 2017, evidenciou que em cerca de 29% dos pacientes demoraram mais de um ano para receber o diagnóstico, enquanto que em cerca de 40% dos casos houve dificuldade para a obtenção do diagnóstico, sendo necessárias consultas com mais de um médico. Uma realidade já descrita pela literatura, que aponta o pouco conhecimento e a dificuldade em identificar as características clínicas e laboratoriais da doença pelos médicos que atuam na atenção básica em saúde (Paula e Silva et al., 2008). Além disso, o diagnóstico é realizado, em sua grande maioria, estágios mais avançados da doença, o que piora muito seu prognóstico (Hungria et al., 2008).

Esta realidade enfrentada pelos pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e distúrbios relacionados evidencia a importância dos resultados do nosso estudo. Pois, em face da pouca informação disponível estas doenças no país, os dados epidemiológicos fornecidos são extremamente relevantes para direcionar as políticas públicas de saúde que visem a melhoria do atendimento destes pacientes, especialmente no tocante ao diagnóstico precoce.

Conclusões:

Em nosso estudo evidenciamos que a desordem plasmocitária mais prevalente na população é o Mieloma Múltiplo, seguido pelo Plasmocitoma Extramedular, Leucemia Plasmocitária e Gamopatia Monoclonal. As desordens plasmocitárias apresentam maior frequência em homens, brancos, com idade entre 60 e 63 anos.

Os Estados com maior número de pacientes atendidos estão localizados na Região Sudeste. O número de pacientes atendidos cresceu significativamente no período analisado.

Existe poucos dados epidemiológicos sobre o Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados na população brasileira. Os resultados desta pesquisa são corroborados por outros estudos da literatura, nacionais e internacionais.

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