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RT-PCR: o cenário brasileiro deste exame indispensável para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica

Tão importante quanto seguir o protocolo medicamentoso, o monitoramento através do RT-PCR quantitativo é fundamental para se alcançar os melhores desfechos no tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC). O teste de Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real, ou simplesmente PCR, é um teste molecular extremamente sensível que mede, no sangue ou na medula óssea, a quantidade do gene causador do câncer BCR-ABL (translocação de gene que forma o Cromossomo Philadelphia).

Existem dois tipos de PCR indicados para a LMC, são eles: PCR qualitativo, usado no momento do diagnóstico para identificar a presença do Cromossomo Philadelphia que caracteriza a LMC; e o PCR quantitativo que é usado para o tratamento e acompanhamento da doença. Este último é o que vamos utilizar como objeto de análise no presente estudo.

O PCR quantitativo é o exame padronizado para o monitoramento da resposta do paciente ao tratamento justamente por ser supersensível. Para exemplificar, por meio de uma amostra do sangue periférico, o PCR pode encontrar, aproximadamente, uma célula doente em meio a um milhão de células. Por conta disso, esse teste é uma das principais ferramentas no controle e acompanhamento da LMC, pois permite verificar o quanto de gene BCR-ABL está presente no sangue, ou seja, o quanto o paciente tem de doença, fornecendo parâmetros adequados de avaliação para que o profissional de saúde possa intervir nos momentos corretos de forma a reduzir a chance de progressão da doença, provendo, assim, um melhor resultado terapêutico.
Recomenda-se que seja realizado a cada três meses após resposta citogenética completa obtida e confirmada. Após a obtenção e a confirmação de resposta molecular maior, o exame pode ser realizado a cada seis meses.

Os principais medicamentos para tratar a LMC estão disponíveis no Brasil e os pacientes tratados nos sistemas de saúde público e privado têm acesso a eles. Porém, a única forma de verificar se o tratamento indicado está fazendo efeito é através do PCR. Aqui no país, até o ano de 2017, o número de pacientes com LMC tratados no Sistema Público de Saúde (SUS) era de 19.733, representando uma taxa de 9,7 pacientes por 100 mil habitantes. Entre 2009 e 2017, essa taxa cresceu 13,2% ao ano, ou seja, é um número alto de pacientes que precisa realizar o PCR somente no sistema público.

Em recente levantamento com 357 pacientes de LMC de todo o país, realizado pela ABRALE – Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia, foi identificado que 36% dos pacientes que fazem o tratamento no SUS tiveram dificuldade para realizar o PCR. Destes, 50% foi pela indisponibilidade do exame em seu centro de tratamento, seguido de 40% que relata que o centro de tratamento tem uma cota muito pequena de exames que podem ser realizados. Ainda para os que tiveram dificuldade na realização do exame, 55% esperaram a liberação e/ou nada fizeram para realizar o procedimento, seguidos de 36% que pagaram o exame com recursos próprios.
Atualmente, o PCR está preconizado para o monitoramento do tratamento da LMC no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Oncologia do Ministério da Saúde, porém, não existe um código padronizado na tabela SUS para que o Centro de Tratamento receba o ressarcimento pelo procedimento realizado, o que dificulta o mapeamento da quantidade de testes feitos no Sistema Público, assim como a quantidade de pacientes que o realizam, para saber se, efetivamente, o que está recomendado no PCDT está sendo feito. Por conta disso e das dificuldades para a realização do exame relatadas pelos pacientes, fizemos uma investigação in loco nos 10 principais centros de tratamento do SUS com o maior volume de procedimentos terapêuticos para LMC para entender como cada um deles faz a solicitação e financia este exame. Para mapear esses centros foram utilizados dados do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) e a obtenção de dados sobre a realização do PCR foi feita por meio de entrevista com os médicos especialistas dos referidos centros, são eles:

 

 Nome do Estabelecimento

Número de procedimentos terapêuticos realizados para a LMC em 2017  

 UF

 

 Município

HC DA FMUSP HOSPITAL DAS CLINICAS SAO PAULO

 7261 SP

São Paulo

SES RJ INST ESTADUAL DE HEMAT ARTHUR SIQUEIRA CAVALCANTI

5425 RJ

Rio de Janeiro

FUNDAÇÃO HEMOPE

4040 PE Recife

INSTITUTO DO CANCER DO ESTADO DE SAO PAULO

3800 SP

São Paulo

HOSPITAL DE CLINICAS

3194 PR

Curitiba

HOSPITAL OPHIR LOYOLA

2851 PA

Belém

HOSPITAL DAS CLINICAS DA UNICAMP DE  CAMPINAS

2685 SP

Campinas

HOSPITAL DAS CLINICAS DA UFMG

2535 MG

Belo Horizonte

MS INCA HOSPITAL DO CANCER I

2468 RJ

Rio de Janeiro

HOSP DE TRANSPLANT DO EST DE SP EURYCLIDES DE JESUS ZERBINI

2404 SP

São Paulo

Resultados:

Número absoluto e porcentagem das Instituições que realizam o exame de PCR- Quantitativo, de acordo com a fonte de financiamento, 2019.

Fonte de Financiamento Número (N) Porcentagem (%)
Recursos Próprios* 4 40%
Indústria Farmacêutica 3 30%
Indústria Farmacêutica e Recursos Próprios* 3 30%
Total N=10 100 

* Recursos próprios incluem: verbas de pesquisas realizadas pelos pesquisadores da Instituição, recursos provenientes da realização de exames para rede privada de saúde e ainda outras parcerias da Instituição.

Conclusão:
Após o contato com os principais especialistas na doença, vimos que não há uma regularidade na realização do PCR e, pior, que muitos pacientes ficam sem realizá-lo na periodicidade adequada. Ainda sobre o levantamento com pacientes realizado pela ABRALE, foi identificado que 18% dos pacientes realizam o exame apenas 1 vez ao ano e 6% realizam 1 vez a cada 2 anos ou mais. Neste tempo, para o paciente que não está com controlado e/ou com resposta molecular maior, pode haver um agravamento considerável da doença, com o risco de passar para uma fase aguda se não houver intervenção terapêutica a tempo. Considerando a média de R$ 1.080,00 para o custo do exame no mercado privado, o investimento estimado para realização do PCR em 2017 (realização do exame 2x/ano) seria de R$ 46.623.280,00. Ressaltamos que laboratórios mais estruturados conseguem realizar muito mais testes com um custo bem menor.

O padrão da mortalidade por câncer nas regiões brasileiras

Após décadas de aumentos constantes, as taxas de mortalidade por câncer passaram a mostrar tendência de declínio nos últimos anos em vários países desenvolvidos como os Estados Unidos e a maior parte da Europa Ocidental. Por outro lado, em decorrência da constante queda da mortalidade por doenças cardiovasculares observada em várias partes do mundo, o câncer já assumiu o papel de principal causa de morte em alguns países. O Brasil segue esta tendência e, daqui a uma década, em 2029, se as políticas nacionais de prevenção não forem aprimoradas e devidamente aplicadas, o câncer passará a ser a primeira causa de morte em nosso país (1).

Sabemos que o aumento dos casos é diretamente proporcional ao envelhecimento da população e a uma melhor condição socioeconômica. No caso do Brasil, a nossa população mudou nas últimas décadas e a sociedade marcada pela economia rural cedeu lugar a um país urbano, com a maioria da população residindo nas cidades de maior infraestrutura.

As 27 Unidades Federativas brasileiras, divididas em grupos com perfis similares, configuram 5 regiões com características físicas, econômicas e sociais distintas. O Norte é a maior região e abrange quase a metade do território nacional, é caracterizada pela baixa demografia, porém, é a região onde houve maior crescimento populacional nas últimas décadas.

Diante deste cenário, desenvolvemos este estudo com o objetivo de conhecer e analisar a evolução da mortalidade por neoplasias malignas na população das cinco regiões brasileiras. Foram utilizados dados do Atlas de Mortalidade por câncer, ferramenta desenvolvida pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), tendo como uma de suas principais finalidades auxiliar os profissionais de saúde pública na determinação de prioridades à prevenção e ao controle da doença.

Taxas de mortalidade por câncer entre homens

Segundo o INCA, o câncer de próstata é o tipo mais incidente no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Porém, a taxa de mortalidade por este tipo de tumor tem diferenças significativas entre as regiões.

A região Nordeste é a única onde o câncer de próstata é o campeão isolado em termos de taxa de mortalidade por câncer.

Já na região Norte, três tipos de tumores se destacam: estômago, próstata e os cânceres do aparelho respiratório. O câncer de estômago foi o que mais matou até 2007, com pequenas variações até 2011, quando foi superado pelo câncer de próstata e, atualmente, aparece em segundo lugar.

No Centro-Oeste destacam-se os cânceres de próstata e aparelho respiratório com taxas de mortalidade semelhantes desde 2012.

Nas regiões Sul e Sudeste, os campeões são os cânceres do aparelho respiratório, com destaque para a região Sul que apresenta uma alta mortalidade por este tipo de doença em relação ao resto do país.

Taxas de mortalidade por câncer entre mulheres

De uma maneira geral, dentre os cânceres, o de mama é o que mais mata as mulheres em todas as regiões, com exceção da região Norte, onde a primeira causa de morte por câncer no público feminino foi o de colo de útero e apresenta taxa de mortalidade crescente desde 2010. O Estado do Amazonas apresentou o maior índice da região (e do país) em 2014, onde cerca de 15 a cada 100.000 mulheres morreram em decorrência de neoplasia maligna, enquanto que em São Paulo (estado com a menor mortalidade), a taxa foi de cerca de 3 mulheres a cada 100.000 (2).

Na região Nordeste, o câncer de colo de útero era o segundo que mais matava as mulheres, sendo ultrapassado, em 2010, pelos cânceres do sistema respiratório (pulmão, traqueia e brônquios), que apresentam taxa crescente significativa.

Já na região Sudeste, o câncer de mama é isoladamente o câncer que mais mata. Porém, outros dois tipos praticamente empatam na segunda posição, são eles: câncer de cólon e reto e os cânceres do aparelho respiratório. Até 2005, a segunda causa de morte por câncer era o de cólon e reto, sendo superado pelo câncer respiratório, voltando à segunda posição em 2009 e, a partir de então, superado novamente pelos do aparelho respiratório.

Na região Sul, semelhante ao Sudeste, o câncer que mais mata mulheres é o câncer de mama, porém, as mortes pelos cânceres do aparelho respiratório apresentam forte tendência de crescimento e se aproximam cada vez mais da mortalidade por mama.

Nas regiões mais desenvolvidas como Sul e Sudeste, o câncer de colo de útero (doença que pode ser prevenida se detectada ainda em fase de lesão anterior a malignidade) apresenta taxa de mortalidade bem abaixo das demais regiões, o que pode indicar o melhor acesso das mulheres ao exame Papanicolau (que detecta lesões precoces do câncer), pois, em média, mais de 80% da população alvo desses estados realizaram esse exame nos últimos 3 anos (2).

 

Conclusões

Apesar das diversas campanhas de conscientização para o diagnóstico precoce do câncer de mama, a mortalidade ainda mostra tendência de crescimento em todas as regiões.

As campanhas contra o tabagismo só têm tido impacto no público masculino, pois a mortalidade dos cânceres do sistema respiratório (em especial pulmão) nas mulheres está aumentando em um número bem maior do que nos homens. No público masculino, no entanto, a mortalidade não diminuiu, mas o aumento não foi tão acelerado.

O câncer de próstata ainda causa grande impacto na mortalidade entre homens, apesar de ser um câncer com bom prognóstico se detectado precocemente. Esse fato pode estar associado à falta de cuidado que o homem tem com a sua saúde, preconceito com os exames preventivos e falta de informação.

Por fim, este estudo possibilita analisar as particularidades da mortalidade por câncer nas diferentes regiões, evidenciando que cada uma delas tem as suas próprias características e que precisam ser levadas em consideração para possíveis aplicações de políticas públicas de saúde regionais. Em linhas gerais, o risco de morrer por câncer é maior no Sul e Sudeste, regiões mais desenvolvidas economicamente. Porém, encontrar fundamentos para as diferenças regionais para os tipos específicos de câncer não é uma tarefa simples, há que se fazer um levantamento minucioso de fatores de risco associados a questões culturais e, até mesmo, sociais.

Referências:

  1. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. 2029: ano em que o câncer será a primeira causa de morte no Brasil. Acesso em: Dez/2018. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/2029-ano-em-que-o-cancer-sera-a-primeira-causa-de-morte-no-brasil/
  2. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Saúde da mulher: prevenção do câncer de colo de útero. Acesso em: Dez/2018. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/saude-da-mulher-prevencao-do-cancer-de-colo-do-utero/
  3. Fonseca, Luiz Augusto Marcondes, José Eluf-Neto, and Victor Wunsch Filho. “Tendências da mortalidade por câncer nas capitais dos estados do Brasil, 1980-2004.” Revista da Associação Médica Brasileira, 3: 309-312, 2010.
  4. Wünsch, Filho V., and J. E. C. Moncau. “Mortalidade por câncer no Brasil 1980-1995: padrões regionais e tendências temporais.” Rev Assoc Med Bras, 3: 250-7, 2002.
  5. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Forman D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014.

O Atual Cenário da Mortalidade do Mieloma Múltiplo no Brasil

Entende-se por mortalidade a relação entre o número de óbitos de uma população em um determinado espaço de tempo. Neste estudo, analisamos os números da mortalidade do Mieloma Múltiplo, tipo de câncer do sangue e que acomete, principalmente, pessoas a partir dos 70 anos de idade, porém, é cada vez mais comum vermos pacientes diagnosticados abaixo dessa faixa etária. (Saiba mais em: https://observatoriodeoncologia.com.br/os-desafios-do-mieloma-multiplo-no-brasil/)
A taxa de sobrevida dos pacientes diagnosticados com Mieloma Múltiplo pode variar de alguns meses a vários anos e depende da precocidade do diagnóstico e do tratamento adequado. O tratamento prescrito muitas vezes depende da idade biológica do paciente, sendo indicada a pacientes com idade inferior a 65 e sem comorbidades, importantes terapias de indução com muitas drogas, transplante autólogo de medula óssea e manutenção com talidomida e lenalidomida.

Somente no ano de 2015, 2.889 pessoas morreram no Brasil por conta do Mieloma Múltiplo, 29% no estado de São Paulo.

Acesso
A falta de acesso a tratamentos eficazes no Brasil está relacionada diretamente ao sucesso do tratamento do câncer e, consequentemente, impacta na taxa de mortalidade pela doença. A busca pelo acesso a medicamentos em nosso país é uma missão desgastante e, se o paciente não conseguir pagar do próprio bolso, resta recorrer à justiça para dispor da droga e, assim, ter mais chances de lutar pela vida. No caso do Mieloma Múltiplo, essa luta para receber os mais modernos tratamentos é árdua e antiga.
Um bom exemplo desta dura realidade é a Lenalidomida, uma droga importante para o tratamento do Mieloma Múltiplo, já presente em 70 países e que no Brasil só foi aprovada pela Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) recentemente, em dezembro de 2017.

Diagnóstico tardio
De acordo com levantamento feito em 2017 pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) com 200 pacientes de todo o Brasil, 29% deles levaram mais de 1 ano para receber o diagnóstico de Mieloma Múltiplo, 44% tiveram dificuldades para receber esse diagnóstico, 20% tiveram o diagnóstico inconclusivo e 37% passaram por vários médicos para enfim serem diagnosticados.
Se por um lado, ter acesso ao tratamento é importante, de nada adianta se o diagnóstico é feito tardiamente e em um estágio muito avançado da doença. Apesar de ser uma neoplasia ainda sem cura, muitos pacientes, se diagnosticados precocemente, têm grandes chances de entrar em remissão da doença e conviver com ela, tendo qualidade de vida, durante muitos anos.

 

Fonte dos dados:
Ministério da Saúde – Sistema de Informação da Mortalidade (SIM/SUS)

Referências:
1. Observatório de Oncologia. Os Desafios do Mieloma Múltiplo no Brasil. Disponível em: <https://observatoriodeoncologia.com.br/os-desafios-do-mieloma-multiplo-no-brasil/>
2. Sandy Jr, Paulo Afonso, et al. “Mieloma múltiplo aos 30 anos: o avesso da epidemiologia.” Rev Soc Bras Clin Med 13.3 (2015): 210-2.

Tratamento Oncológico na Rede Privada de Saúde do Brasil

No Brasil, enquanto no Sistema Único de Saúde (SUS), o paciente com câncer enfrenta uma longa espera por consultas de diagnóstico, exames e tratamento da doença, na rede privada, os desafios são outros e, diferente do que muita gente pensa, a jornada desse paciente não é isenta de dificuldades. Na rede privada, muitas vezes, é preciso lidar também com a demora de consultas com determinados especialistas, espera pela autorização dos convênios para a realização de exames e para o próprio tratamento, falta de cobertura para alguns quimioterápicos orais, entre outros.

 

O caminho percorrido
Ao apresentar sintomas relacionados ao câncer, o paciente deve ir ao ambulatório de um hospital na rede de cobertura do seu plano ou marcar consulta com um médico conveniado. Os planos de saúde têm de conseguir uma consulta para o paciente com câncer dentro do prazo de um mês e, caso não seja possível marcar com um ou mais médicos dentro desse período, o paciente pode acionar o plano e exigir a consulta.
Após a consulta, o médico precisa pedir autorização para o convênio para realizar os exames. De um modo geral, a empresa tem até cinco dias úteis para autorizar, mas esse período pode ser estendido por mais cinco dias caso a empresa queira informações adicionais do médico. Não é raro os planos de saúde irem até a última instância dos prazos, pois, na maioria das vezes, são procedimentos de alto custo.
Depois dos exames, o convênio ainda precisará aprovar o tratamento indicado para o paciente. De acordo com o caso, o tratamento pode começar imediatamente depois da autorização ou em cerca de duas semanas.

Medicamentos orais
Até o ano de 2013, o paciente da rede privada tinha que enfrentar um sério problema durante o tratamento com os medicamentos prescritos pelo médico. Os convênios quase nunca cobriam a compra dos medicamentos orais porque a Agência Nacional de Saúde (ANS) não exigia que eles cobrissem. O paciente que precisasse de algum medicamento desses, deveria recorrer à Justiça para ter direito ao tratamento com essas drogas.
No entanto, a partir de janeiro de 2014, por determinação legal, os planos privados de saúde passaram a ter obrigatoriedade de cobrir os custos com medicamentos orais para o tratamento do câncer em casa. Com essa inclusão no rol de procedimentos da ANS, passaram a ser ofertados remédios para tratamento de tumores de grande prevalência na população como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário. A distribuição desses medicamentos fica a cargo de cada operadora de saúde.

A seguir, veja quais são os estabelecimentos de saúde da rede privada que realizam tratamento oncológico no Brasil.

Fonte dos dados:
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde via Lei de Acesso à Informação (LAI)

Referências:
PORTAL IG. Entenda como funciona o tratamento de câncer no Brasil. Disponível em: <http://saude.ig.com.br/minhasaude/entenda-como-funciona-o-tratamento-de-cancer-no-brasil/n1597350811723.html>
REVISTA ÉPOCA ON-LINE. Planos de Saúde passam a cobrir medicação oral contra o câncer. Disponível: <http://epoca.globo.com/vida/vida-util/saude-e-bem-estar/noticia/2014/01/bplanos-de-saudeb-passam-cobrir-medicacao-oral-contra-o-cancer.html>

A Saúde do Homem muito além da cor azul

A forma como o sistema de saúde no Brasil vem se organizando revela que a maior parte do atendimento de atenção básica privilegia grupos populacionais considerados mais vulneráveis, por meio de ações programáticas voltadas para a saúde da mulher, da criança e do idoso, pouco favorecendo a atenção à saúde do homem. Porém, este cenário vem mudando a partir de 2008, quando foi criado no Brasil o Novembro Azul, uma campanha realizada por diversas entidades no mês de novembro dirigida à sociedade e, em especial aos homens, para conscientização a respeito de doenças masculinas, com ênfase na prevenção e diagnóstico precoce do câncer de próstata, tipo de tumor mais frequente no sexo masculino no Brasil. Porém, a saúde do homem vai muito além do que o câncer de próstata e iremos apresentar aqui outros tipos de câncer muito incidentes nesse gênero.

Desafio histórico

O homem, culturalmente, tem dificuldade de reconhecer as suas próprias necessidades de saúde, cultivando o pensamento que rejeita a possibilidade de adoecer, mantendo, até hoje, a questão da invulnerabilidade masculina, do seu papel social de provedor da família. Deve-se considerar ainda que os homens sentem-se constrangidos em procurar atendimento quando algo vai errado devido à essa cultura aliado à incompatibilidade de horário com a jornada laboral.

O tratamento do câncer de próstata no SUS

O prognóstico e o tratamento do câncer de próstata são definidos com base na idade da paciente e nas características do tumor, como localização e extensão, grau de estadiamento, presença de metástase, entre outros, e, em geral, incluem diversas modalidades terapêuticas clínicas, como hormonioterapia, radioterapia, cirúrgicas e quimioterapia resistente a hormonioterapia.

Em 2016, segundo dados do Ministério da Saúde, considerando todos os tratamentos no Sistema Único de Saúde (SUS) em homens com diagnóstico de câncer de próstata (C61), foram realizados 550.879 procedimentos de hormonioterapia, incluindo primeira e segunda linha para tumores avançados. Também foram realizados 2.691.916 procedimentos de radioterapia, 15.656 cirurgias e 29.688 quimioterapias resistentes a hormonioterapia.

Todos os quatro tipos de tratamentos analisados cresceram de forma bastante acentuada no período entre 2008 e 2016, sendo que os procedimentos de hormonioterapia aumentaram em 80%, os procedimentos de radioterapias aumentaram em 65%, as cirurgias aumentaram em 50% e as quimioterapias resistentes a hormonioterapia aumentaram 159%.

Se por um lado o aumento dos procedimentos terapêuticos é reflexo do aumento da incidência da doença e do próprio processo de envelhecimento da população brasileira, por outro lado também é resultante do aumento do acesso à prevenção secundária e aos meios diagnósticos. Neste sentido, tiveram grande importância a conscientização e mobilização da sociedade através das campanhas nacionais e dos mutirões de prevenção.

Fonte dos dados:
Sistema de Informação Ambulatorial do SUS – SIA/SUS e Sistema de Informação Hospitalar do SUS – SIH/SUS

Referências:
SILVA, P. A. dos S. et al. A saúde do homem na visão dos enfermeiros de uma unidade básica de saúde. Esc Anna Nery, v. 16, n. 3, p. 561-8, 2012.

15 anos de Outubro Rosa no Brasil – O que mudou?

O já conhecido Outubro Rosa é um movimento internacional que nasceu na década de 1990 com o objetivo de compartilhar informações sobre o câncer de mama, promover a conscientização sobre a doença, proporcionar maior acesso aos serviços de diagnóstico e de tratamento e contribuir para a redução da mortalidade. Porém, no Brasil, a primeira iniciativa em relação ao movimento, aconteceu em 2002. De lá para cá, muita coisa mudou no cenário do câncer de mama no país e este estudo nos mostra, em números, o que aconteceu de mais significativo.

Em um país em que estima-se que 57.960 mulheres sejam acometidas pelo câncer de mama somente em 2017, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), as campanhas referentes ao Outubro Rosa são muito importantes, pois o número de mortes ainda continua em alta, especialmente por causa do grande número de diagnósticos tardios, provavelmente pela falta de acesso à exames e/ou consultas preventivas aliado à falta de informação da população.

Mamografias
Quando falamos de câncer, a detecção precoce é a chave para o tratamento bem-sucedido e com o câncer de mama não é diferente. Neste caso, a mamografia é a melhor forma de descobrir a doença antes mesmo que ele seja detectável pelo exame clínico. O rastreamento do câncer de mama em mulheres com 50 anos ou mais pode reduzir a mortalidade em até 45%.

A partir das mobilizações do Outubro Rosa no Brasil, além do aumento no número de mamógrafos no país, é provável que os serviços de saúde tenham se reorganizado para uma melhora na solicitação e no encaminhamento para a realização da mamografia preventiva. Somente em 2002, foi registrada a primeira mamografia no estado do Acre.

No Brasil, como um todo, o número de mamografias cresceu 265% em 16 anos (2000-2016). Embora o exame de rastreamento tenha aumentado, o número de óbitos saltou de 8.393 para 15.593, representando um aumento de 74, 4%. Mas o aumento na quantidade de mamografias não deveria diminuir o número de mortes? Não necessariamente. Há várias conclusões que podemos tirar desta estatística e uma delas é que, provavelmente, grande parte dessas mamografias foi realizada tardiamente na maioria das mulheres.
Em 2013, cerca de 46% das mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos havia realizado a última mamografia em até 2 anos e, este número aumenta para 54,2% em 2008. É bem provável que a aquisição de mamógrafos, além de aumentar a oferta, facilitou o acesso, contribuindo para aumentar a cobertura.

Mortalidade
As taxas de mortalidade vêm diminuindo lentamente nas regiões Sul e Sudeste, possivelmente pela maior adesão dos programas de rastreamento e maior disponibilidade de recursos para o diagnóstico precoce e tratamento da doença. Em outras regiões, os índices de mortalidade ainda são elevados em consequência dos problemas de acesso. Os dados mostram que a proporção da população feminina de 50 a 69 anos que realizou a última mamografia cresceu 8,1% de 2003 para 2008. A escala de crescimento por região foi de: 10,2% no Sul, 9,8% no Nordeste, 7,8% no Sudeste, 5% no Norte e 4,7% no Centro-Oeste.
No final das contas, embora os gargalos referentes ao câncer de mama sejam um problema recorrente ao longo do ano, o Outubro Rosa é importante porque faz com que as mulheres parem, pelo menos uma vez ao ano, para cuidarem de si mesmas e ficarem mais atentas à sua saúde e alerta a qualquer sinal de que algo não está indo bem e procurar ajuda.

Fonte dos Dados:
1. Brasil. Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
Mamografias realizadas entre 2000 e 2007: cód. 1309202 – MAMOGRAFIA BILATERAL e Mamografias realizadas em entre 2008 e 2016: cód. 0204030030 MAMOGRAFIA e cód. 0204030188 MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO
2. IBGE – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD – Suplemento Saúde.
Notas:
* As proporções foram calculadas desconsiderando os casos sem declaração e os não aplicáveis.
** As categorias de tempo da última mamografia são diferentes entre a PNAD 2008 e a PNAD 2003. Por este motivo, para o ano de 2003 é apresentada a proporção da população feminina de 50 a 69 anos que refere ter realizado a última mamografia em até 3 anos.
** Informações da PNAD não disponíveis, até o ano de 2003, para as áreas rurais de RO, AC, AM, RR, PA e AP.

A Assistência em Oncologia no SUS: onde tratar?

“Este estudo tem por objetivo fazer uma atualização das habilitações em oncologia, tendo como referência um levantamento anterior sobre este tema, publicado nesta plataforma (disponível em: http://observatoriodeoncologia.com.br/a-assistencia-onco-hematologica-no-sus-cacon-unacon/). Porém, este atual levantamento não se refere aos procedimentos de quimioterapia e radioterapia e, sim, contempla os leitos existentes para cirurgias e atendimentos ambulatoriais, divididos em oncologia geral, pediatria e onco-hematologia.
Em 2017, embora existam 396 habilitações ativas*, o Brasil conta com apenas 296 serviços de saúde habilitados**  para o tratamento oncológico. Diversos hospitais possuem mais de uma habilitação ativa, como por exemplo o Centro Infantil Boldrini, em Campinas – habilitado como Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) com serviço de radioterapia e UNACON exclusiva de oncologia pediátrica.

O atual cenário da Alta Complexidade em Oncologia no Brasil
Segundo a Maria Inez Pordeus Gadelha, diretora do Departamento de Atenção Especializada do Ministério da Saúde, o planejamento e a regionalização da assistência à saúde exigem parâmetros que dimensionem a necessidade de serviços e de unidades de saúde para a cobertura de uma dada população e permitam a regulação da oferta e do atendimento dos doentes dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), que é, por concepção, descentralizado, regionalizado e hierarquizado.
Do ponto de vista da assistência oncológica, o Brasil inaugurou a utilização de parâmetros populacionais em 1998, com a publicação da Portaria GM/MS 3.535, de 02/ 09/98, republicada em 03/09/98, que, em seu Anexo II, passou a orientar o planejamento da necessidade de unidades a partir do número de casos novos anuais estimados regionalmente. Posteriormente, com a disponibilidade de uma base de dados ampliada e mais consistente, as estimativas anuais feitas pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) vêm melhorando. Em 2017:

Região Centros de Tratamento Habilitações Ativas Habitantes Casos Novos de Câncer***
Norte 11 30 17.906.201 17.190
Nordeste 59 72 57.254.159 82.710
Centro-Oeste 21 29 15.875.907 28.080
Sudeste 138 191 86.949.714 194.000
Sul 67 93 29.644.948 98.330

 

As habilitações em alta complexidade garantem tratamento integral a todos os brasileiros. Embora algumas regiões apresentem poucos serviços de saúde, pode não significar, necessariamente, um vazio assistencial. O acesso à lista de estabelecimentos habilitados em alta complexidade foi obtida através da lei de acesso à informação.

 

Fonte dos Dados:
CNES – DataSUS. Informações Obtidas através da Lei de Acesso à Informação, regulamentada pelo Decreto n° 7.724/2012.”

Referências:
1. Gadelha MIP. Planejamento da assistência oncológica: um exercicio de estimativas. Rev Bras Cancerol. 2002;48(4):533-43.

Notas:
* São habilitações que um centro de tratamento recebe para atendimentos de quimioterapia, radioterapia, cirurgias e etc. Cada hospital pode ter mais de uma habilitação em oncologia.
** Centros de tratamento que são habilitados a fazer o tratamento oncológico.
*** Foram excluídos os casos de câncer de pele não melanoma.

 

A Obesidade e os Riscos de Desenvolver Câncer

 

Nos últimos anos, os hábitos dos brasileiros têm impactado cada vez mais no crescimento da obesidade e, consequentemente, no aumento de doenças crônicas não transmissíveis como diabetes, hipertensão e, até mesmo, o câncer. Segundo dados do VIGITEL 2016, que entrevistou 53.210 pessoas com mais de 18 anos, entre fevereiro e março, mais da metade da população está com o peso acima do recomendado e 18,9% dos brasileiros estão obesos.

 

O que é excesso de peso? O índice de massa corpórea, IMC, além de classificar o indivíduo com relação ao peso, também é um indicador de risco para a saúde e tem relação com várias complicações metabólicas.

– Considera-se excesso de peso = IMC igual ou maior que 25kg/m²

O excesso de peso cresceu 26,3% em 10 anos, passando de 42,6% em 2006 para 53,8% em 2016.

– Considera-se obesidade = IMC igual ou maior que 30kg/m²

A obesidade cresceu 60% em 10 anos, passando de 11,8% em 2006 para 18,9% em 2016.

Ainda segundo o VIGITEL 2016, a prevalência de obesidade duplica a partir dos 25 anos e é maior entre os que tem menos escolaridade.

Mas o que tudo isso pode contribuir para o desenvolvimento do câncer?

A obesidade tem sido cada vez mais associada ao desenvolvimento de diferentes tipos de câncer, estando relacionada a 10% de todas as mortes oncológicas em não fumantes e presente em, aproximadamente, 14% de todas as mortes por câncer em homens e 20% em mulheres. O percentual de ocorrência de câncer relacionado ao sobrepeso e obesidade depende do órgão acometido pelo tumor, destacando-se as neoplasias de cólon e reto, mama, endométrio, esôfago, vesícula biliar, pâncreas, rins, próstata, colo uterino e ovários e, em menor proporção, linfoma não-Hodking, mieloma múltiplo, estômago e fígado. Em números, a obesidade pode estar presente em 40% a 50% dos casos de câncer de endométrio e esôfago, 20% a 30% das neoplasias renais e até 50% dos casos de mama pós menopausa.

Contudo, a atividade física reduz o risco de doenças crônicas e, consequentemente, a taxa de mortalidade por qualquer causa, independente do grau de excesso de peso. Porém, especificamente em relação às neoplasias, o benefício da atividade física reduz o risco em 20% a 40% para cólon, endométrio e mama.

Fonte dos dados:
VIGITEL BRASIL 2016 ? MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível online em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/abril/17/Vigitel.pdf>

Referências:
FERRAZ, Á. A. B., & DE SIQUEIRA, L. T. Obesidade e Câncer. Anais do Gastrão 2015 p.001

Os Desafios do Mieloma Múltiplo no Brasil

“O mieloma múltiplo é uma neoplasia do sangue, originária na medula óssea e que, com o tempo, pode acometer os ossos.  Este tipo de câncer, na maior parte dos casos, surge em pessoas com mais de 70 anos de idade, de ambos os sexos e pode ser tanto assintomático (quando os plasmócitos, responsáveis pela produção dos anticorpos naturais, se infiltram em pouca quantidade na medula óssea) como ter sintomas agressivos e bem característicos da doença, sendo os principais: dor nas costas e pernas, fraturas ósseas e cansaço excessivo.

No geral, o mieloma múltiplo é uma doença bastante conhecida pelos médicos, porém o paciente percorre uma jornada com muitos desafios antes de chegar ao hematologista e, até mesmo, ao longo do tratamento. A ABRALE ? Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia em sua mais recente pesquisa com 200 pacientes de mieloma de todo o Brasil, revela alguns destes desafios (tabela abaixo):

Diagnóstico Acesso ao Tratamento Tratamento Qualidade de Vida
29% levaram mais de 1 ano para receber o diagnóstico 84% estão satisfeitos com o tratamento 71% não fazem acompanhamento com equipe multidisciplinar 98% nunca tinham ouvido falar na doença antes do diagnóstico
37% passaram por vários médicos 45% não têm acesso a tratamentos mais avançados 44% estão na primeira linha e, 31%, na terceira linha 53% relataram mudança na rotina após o tratamento
20% tiveram diagnóstico inconclusivo 60% entraram com ação judicial em algum momento conseguir o medicamento prescrito 66% tiveram recidiva da doença e, 25%, não tiveram resposta com o tratamento realizado 60% deixaram de trabalhar ou têm dificuldade de conseguir emprego
44% tiveram dificuldades para receber o diagnóstico 68% sofreram com indisponibilidade do medicamento no centro de tratamento 44% tiveram feitos colaterais com o tratamento 48% disseram que as mudanças foram geradas em decorrência da doença

 

Mais da metade dos pacientes pesquisados levaram até 3 meses para iniciar o tratamento após o diagnóstico

O Mieloma Múltiplo no Sistema Único de Saúde

Para os últimos 8 anos, os procedimentos para Mieloma Múltiplo (CID-10: C90), se concentram nos estados de São Paulo (25,52%), Minas Gerais (12,75%), Rio Grande do Sul (8,43%) e Rio de Janeiro (8,25%). Não houve diferença significativa entre homens e mulheres e foram realizados, principalmente, em pessoas brancas (47,30%) seguido de negros (28,11%). Em relação à distribuição etária, 33,01% dos procedimentos foram realizados em pacientes na de 60-69 anos, 25,03% entre 70-79 anos e 23,12% em pacientes entre 50-59 anos.

Em relação às linhas de tratamento, os pacientes com Mieloma Múltiplo podem ser divididos, a grosso modo, em três grupos: 1. Pacientes candidatos ao Transplante de Medula Óssea (TMO) autólogo; 2. Pacientes não candidatos ao Transplante de Medula Óssea autólogo; 3. Tratamento adjuvante – Doença óssea.

De acordo com o Manual de Condutas em Oncologia do ICESP (1):

Para o grupo 1: O tratamento de 1.ª linha e primeira opção incluí: Ciclofosfamida, Dexametasona e Talidomida; para 1.ª linha e segunda opção está previsto o uso de: Dexametasona, Bortezomibe e se não obtida resposta após 2 ciclos, é adicionada Ciclofosfamida. Pacientes com recidiva ou doença refratária após TMO autólogo são tratados com Dexametasona, Talidomida, Cisplatina, Doxorrubicina e Etoposide.

Para o grupo 2: O tratamento de 1.ª linha e primeira opção (MDT) inclui: Melfalano, Dexametasona e Talidomida; para 1.ª linha e segunda opção (CTD) está previsto o uso de: Ciclofosfamida, Dexametasona e Talidomida. Para o tratamento pacientes com insuficiência renal e outras condições especiais** está previsto o uso de: Dexametasona e Bortezomibe e se não obtida resposta após 2 ciclos, é adicionada Ciclofosfamida.

Para o grupo 3: Pacientes com lesões líticas, fraturas e/ou fraturas compressivas por osteopenia são tratados com inibidores de reabsorção óssea (hipercalcemia e osteólise), neste caso Pamidronato.

Notas:
*Informações referentes à procedimentos realizados no SUS.
** Insuficiência Renal e/ou FISH apresentando t(4;14), t(14;16) ou citogenética convencional como deleção de cromossomo 13 ou hipodiploidia.

Referências:
1. Manual de condutas em oncologia. Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira. São Paulo, 2010.

Fonte dos dados:
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LINFOMA E LEUCEMIA – ABRALE. Pesquisa qualitativa de seguimento terapêutico com pacientes de Mieloma Múltiplo. 2017.
Ministério da Saúde. DataSUS. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS ? SIA/SUS.

 

 

Saúde da Mulher: Prevenção do Câncer de Colo do Útero

Quando falamos em prevenção do Câncer de Colo do Útero, precisamos primeiro entender o que significa o Papiloma Vírus Humano (HPV), que é a nomenclatura para mais de 150 sorotipos diferentes, sendo que 40 podem infectar o trato ano-genital. Mas, qual é a relação entre um vírus e câncer? A infecção pelo HPV é muito frequente, porém regride espontaneamente na maioria dos casos. Em uma parcela menor, quando a infecção persiste, especialmente é causada por um tipo viral oncogênico responsável pelo desenvolvimento de lesões que se não forem identificadas e tratadas, podem progredir para alguns tipos de câncer, principalmente o de colo de útero.

Tenho HPV, vou desenvolver câncer?
Não. Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV e comparando esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo uterino, conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença do vírus. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.
Além do HPV, há outros fatores que aumentam o risco para desenvolvimento deste tipo de câncer. Fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual, podem determinar a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de gestações e o uso de pílula anticoncepcional são considerados fatores de risco. A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regridem espontaneamente, ao passo que acima dessa idade, a persistência é mais frequente.

Como posso me prevenir?
É muito importante ressaltar que o câncer de colo de útero é um câncer altamente preventivo. A prevenção é feita basicamente de duas formas: com a vacinação contra o HPV antes do início da vida sexual e fazendo o exame preventivo de Papanicolau (exame citopatológico do colo do útero), que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas, a porcentagem de prevenção da doença é alta.
O exame deve ser feito preferencialmente pelas mulheres entre 24 e 64 anos que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com o intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada 3 anos. Com o rastreamento do Papanicolau aliado à pesquisa de HPV de alto risco, a chance de reduzir a mortalidade do câncer de colo do útero é muito grande e com a vacinação contra o HPV, esse número aumenta ainda mais.

60 a 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de colo uterino não haviam realizado rastreamento nos últimos 5 anos.

 

Cobertura do Papanicolau e Vacina do HPV no Brasil
A vacina distribuída no Sistema Único de Saúde (SUS) é a quadrivalente, ou seja, protege contra quatro tipos de HPV: o 6, o 11, o 16 e o 18. Dois deles (o 6 e o 11), estão relacionados com o aparecimento de 90% dos casos das verrugas genitais e os outros dois (o 16 e o 18) estão relacionados com 70% dos casos de câncer de colo de útero. Ainda no âmbito do SUS, a vacina está disponível para meninas de 9 a 14 anos e, mais recentemente, para meninos de 12 e 13 anos.
Aplicação:
– 2 doses com intervalo de 6 meses para meninas de 9 a 14 anos;
– 3 doses com intervalo de 2 e 6 meses para mulheres com HIV entre 9 e 26 anos;
– 2 doses com intervalo de 6 meses para meninos de 12 a 13 anos;
– 3 doses com intervalo de 2 e 6 meses para meninos com HIV entre 9 e 26 anos.

Papanicolau:

Antes do início da atividade sexual NÃO
Início da atividade sexual até 65 anos Exame anual; posteriormente, a cada 3 anos
Mais de 65 anos Necessário somente se a mulher tiver vida sexual ativa e a cada 3 anos
Após histerectomia² NÃO
Mulheres vacinadas SIM

Em 2014, a maior taxa de mortalidade por câncer de colo de útero foi encontrado no Amazonas (14,97 óbitos / 100.000 mulheres) e a menor taxa em São Paulo (3,48 óbitos / 100.000 mulheres). A menor porção de mulheres que realizaram exame papanicolau se encontra nos estados de Alagoas (somente 53,8% da mulheres havia realizado) e na Paraíba (somente 64,2% das mulheres havia realizado), enquanto Roraima (85,2%) apresentou o melhor índice. Em 2014, o Ministério da Saúde relatou que a cobertura da vacina do HPV protegeu 108,28% das meninas de 9 a 13 anos.

Fonte dos dados:
– INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA). Disponível online em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/hpv-cancer-perguntas-mais-frequentes>
– Óbitos: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informação em Mortalidade (SIM). Disponível online em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>
– Cobertura do Papanicolau: RIPSA. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2012/c10.def>
– Imunização: MINISTÉRIO DA SAÚDE. SI-PNI – Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações. Tabnet. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?pni/cnv/dpniuf.def> |< http://pni.datasus.gov.br/consulta_hpv_14_selecao.php#>
– RIPSA. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2012/c10.def>
– IGBE | Projeção da população. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html.>

Referências:
1. Fonseca, LAM, et al. Tendência da mortalidade por câncer do útero no Município de São Paulo entre 1980 e 1999. Cad Saúde Pública (2004): 136-142.
2. Emmons M, el al. “Realizing the Potential of Cancer Prevention – The Role of Implementation Science”. The New England Journal of Medicine (2017).

Notas:
– Até o ano de 2011, foram utilizados dados populacionais da RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde). A partir de sua suspensão foram adotados os dados do Censo 2010 do IBGE.
– Doses aplicadas por Ano segundo Unidade da Federação, HPV Quadrivalente – Feminino, Faixa Etária de: 9 à 14 anos.
– Em relação ao SI-PNI: Até Junho de 2013: dados do API DOS. A partir de Julho de 2013: APIWEB + SIPNI Web (exceção UFs: AC, CE, DF , GO , MS, MT, PA, PR, RJ, SE, MA e TO por digitação duplicada). Base de dados do ano de 2013 foi encerrada em 23/03/2015.
– De acordo com o Ministério da Saúde, refere-se à incidência das doenças e/ou dos óbitos numa população