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Câncer e Seus Fatores Genéticos

Há bem pouco tempo, quando se falava em câncer, o discurso da saúde pública classificava os riscos de desenvolver a doença em duas categorias: os fatores ambientais e os resultantes de determinados estilos de vida (tabagismo, sedentarismo, etc.). Atualmente, porém, o avanço das pesquisas genômicas fez emergir uma terceira categoria: o risco genético. Se fatores de risco ambientais estão relacionados às exposições sofridas pelo indivíduo, em geral de maneira involuntária, e os estilos de vida são, aparentemente, escolhas ou opções que a pessoa adota por querer, o risco genético é algo que está no corpo do indivíduo e do qual ele não pode se desassociar.

É importante salientar que a hereditariedade não é, em geral, a causa do câncer, mas sabemos que a chance de um indivíduo desenvolver certos tipos de câncer tem uma forte relação com a carga genética, ou seja, ele decorre de alterações em oncogenes*, em genes pertencentes ao grupo supressor tumoral ou em genes do grupo que repara o DNA. Muitos desses genes já foram descobertos, identificados e relacionados a cânceres específicos e esses achados proporcionaram a utilização de novos métodos de diagnóstico e tratamento para diversos tipos de neoplasias.

Portanto, a hereditariedade, então, exerce um papel fundamental na etiologia do câncer. Uma vez descobertos os genes responsáveis pelas diversas neoplasias hereditárias, pode-se traçar condutas mais apropriadas tanto do ponto de vista diagnóstico, quanto terapêutico para cada paciente, o que pode ser crucial para o seu prognóstico. Para isso, o aconselhamento genético é fundamental nesses casos, proporcionando medidas adequadas a fim de reduzir a mobi-mortalidade** e melhorar a qualidade de vida do paciente em questão.

 

Mas e o que é um Aconselhamento Genético?

As famílias que possuem algum membro acometido por câncer devem ser instruídas quanto à possibilidade deste ser herdado e sobre a realização de um diagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura em um provável desenvolvimento de uma neoplasia sejam elevadas.

Em outras palavras, o aconselhamento genético nada mais é que um método utilizado para detecção pré-sintomática e prevenção de doenças genéticas para que se possa iniciar um tratamento precoce e evitar ou atenuar consequências mais graves das doenças. Alguns centros e hospitais privados que são referência na oncologia já disponibilizam testes com integrantes da família para que seja investigada a existência de alguma dessas mutações genéticas.  Se tais alterações são encontradas, os médicos podem adotar medidas que diminuam o risco de desenvolvimento da doença ou aumentem as chances de sucesso do tratamento.

Infelizmente, atualmente no Brasil, o aconselhamento genético não está disponível para a maioria da população, por conta de uma série de custos envolvidos com esses testes, mas, alguns especialistas afirmam que, do ponto de vista financeiro, trabalhar a prevenção é bem mais barato do que tratar um câncer em estágio avançado, por exemplo, é isso já é um grande argumento para inclusão desse procedimento no Sistema Único de Saúde (SUS).

Presente X Futuro

Quando se fala de incidência, estima-se que 5% a 10% dos tumores malignos sejam de origem hereditária. Contudo, já sabemos que a ocorrência de vários casos de câncer em uma única família pode estar relacionada às alterações (mutações) que aumentam o risco de desenvolvimento da doença e, por conta disso, vamos detalhar, a seguir, os tipos de câncer que mais têm associação com a hereditariedade atualmente.

De 2002 até 2017, houve um aumento de 139% dos casos novos de câncer de próstata. Segundo as projeções estatísticas, em 12 anos o número de casos aumentará em 55%, saltando de 61.200 em 2017 para 94.652 em 2029, ano em que o câncer será a primeira causa de morte no Brasil. A hereditariedade pode explicar a grande proporção dessa doença entre os homens jovens, ocorrendo em 10% a 20% dos casos deste tipo de câncer. Na América Latina, o câncer de próstata é a principal causa de morte entre os homens, com cerca de 51.000 mortes por ano.

No mesmo período, também houve um aumento de 45% de novos casos de câncer de cólon e reto. No ano de 2029, os casos aumentarão 32%, saltando de 34.280 em 2017 para 45.293. O câncer de cólon se desenvolve por conta de diversos fatores em cerca de 80% dos pacientes e, os 20% restantes, possuem componentes genéticos hereditários.

Ainda entre 2002 e 2017, houve um aumento de 61% dos casos novos de câncer de mama feminino. Em 2017 esse número será de 57.960 e, em 2029, de 71.618, tendo um aumento de 24%. Mulheres com determinadas mutações genéticas possuem cerca de 85% de chance de desenvolverem um carcinoma de mama durante sua vida.

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) só começou a estimar os novos casos de câncer de ovário em 2012. Estima-se que o número de casos de câncer de ovário diminua 2% até 2029. Porém, mutações genéticas ocorrem em, aproximadamente, 90% dos cânceres em mulheres com histórico familiar de câncer ovariano.

O comportamento do câncer gástrico apresenta o melhor cenário desde 2002 com uma incidência pouco oscilante e conta com uma redução de 9% dos casos para os próximos 12 anos, despencando de 20.520 em 2017 para 18.710 em 2029. Muitos estudos correlacionaram o desenvolvimento do câncer gástrico com os antígenos sanguíneos ABO. Um estudo recente, entretanto, mostrou que o grupo sanguíneo A é mais fortemente associado ao tipo difuso deste tipo de câncer. O mesmo estudo provou significativa relação entre o grupo sanguíneo O e o desenvolvimento de câncer gástrico antes dos 50 anos.

Por fim, o câncer tireoidiano apresenta uma redução de 8% em novos casos, caindo de 6.690 em 2017 para 6.373 em 2029. O câncer de tireóide é o tipo mais raro de neoplasias e a faixa etária de maior risco é de 25 e 65 anos. Os casos de câncer tireoidiano hereditário estão significativamente associados a mutações genéticas.

Fonte dos dados:
Estimativas Instituto Nacional do Câncer (2002-2017)

Referências:
1. Dantas, E. L. R., et al. “Genética do câncer hereditário.” Rev Bras Cancerol 55.3 (2009): 263-9.
2. A.C. Camargo Câncer Center, disponível online em: <http://www.accamargo.org.br/especialidades/oncogenetica/38/?gclid=CIeTrIj97NECFQwHkQodyzMNKg>

Notas:
* Genes relacionados com o surgimento de tumores, sejam malignos ou benignos, bem como genes que quando deixam de funcionar normalmente, transformam uma célula normal em uma célula cancerosa.
**Relação entre o número de casos de enfermidade ou de morte com o número de habitantes em dado lugar e momento.
– Para estimar os casos de Câncer de Ovário e Câncer Tireoidiano anterior a 2012 foi utilizada a função estatística de tendência. Por tendência entende-se o exame de resultados passados e a detecção de um padrão de eventos.
– Para estimar os casos a partir de 2017, foi utilizada a função estatística de projeção. Por projeção entende-se a predição de algo que pode ocorrer no futuro. Trata-se de predizer um comportamento futuro, seja explorando um comportamento passado, seja valendo de algum outro parâmetro de desempenho.

O que é o “Dezembro Laranja”?

Certamente você já deve ter ouvido falar em Outubro Rosa ou Novembro Azul (respectivamente ligados ao câncer de mama e da próstata), mas e #DezembroLaranja, você sabe o que significa? Para combater e prevenir o câncer de pele, o de maior incidência no Brasil¹ e no mundo, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) criou a campanha que, em 2016, completa o terceiro ano de realização.

Não à toa o mês escolhido para a realização da campanha é dezembro pelo fato de marcar o início do verão em boa parte do país e período onde a população fica exposta ao sol por mais horas em relação a outras épocas do ano.

Durante todo esse mês, a população brasileira é convidada a se engajar na luta de prevenção ao câncer de pele e para participar é fácil: basta vestir-se de laranja, decorar seu ambiente de trabalho com a cor do mês ou simplesmente passar adiante as informações da campanha para o maior número de pessoas. O Dezembro Laranja reforça a necessidade de atitudes fotoprotetoras de fácil execução no dia a dia do brasileiro com o objetivo de diminuir as altas taxas de incidência da doença. Em 2015, mais de 195 milhões de pessoas foram impactadas com as ações da campanha.

Entendendo o câncer de pele

Existem dois grupos distintos de câncer de pele: o não melanoma, mais frequente e menos agressivo, e os melanomas, mais agressivos, porém raros.

O melanoma da pele é menos frequente do que os outros tumores de pele, porém sua letalidade é mais elevada. Acomete principalmente os caucasianos* que moram em países com alta intensidade de radiação ultravioleta. No entanto, esse tipo de câncer afeta todos os grupos étnicos em alguma proporção. A Austrália, onde a população é predominantemente branca e tem, em média, seis horas de exposição diária ao sol, é o país com a maior ocorrência de melanoma. Contudo, vale ressaltar que, apesar da alta letalidade, se detectados em estádios iniciais, os melanomas são curáveis e seu prognóstico é considerado bom.

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2014, foram registrados:

Pele melanoma ? 5.890 casos e 1.547 mortes = 26% de chance de morrer ao contrair a doença. (Mortalidade: 7,6 mortes por 1.000.000 habitantes) 

Pele não melanoma ? 182.130 casos e 1.769 mortes = 1% de chance de morrer ao contrair a doença. (Mortalidade: 8,7 mortes por 1.000.000 habitantes) 

A despeito de seu impacto para a saúde pública e das altas taxas de incidência, o câncer de pele não melanoma permanece subnotificado pela maioria dos registros de câncer do mundo. No Brasil, figura como o tumor mais incidente em ambos os sexos e é bastante provável que exista um sub-registro devido ao subdiagnóstico**.

Sempre Alerta

Por ser um tipo de câncer altamente tratável e com boas chances de cura, as pessoas tendem a subestimar a prevenção ou qualquer sinal de mudança na pele. Porém, o cuidado e a atenção são necessários para que o indivíduo perceba que alguma coisa não está indo bem.

O câncer de pele pode se manifestar como uma pinta ou mancha, geralmente acastanhada ou escurecida, como também uma ferida que não cicatriza. Os especialistas costumam divulgar a chamada regra do ABCDE, que ajuda na suspeita de uma lesão maligna e sinaliza que um dermatologista deve ser procurado.

A= assimetria da lesão

B= bordas irregulares

C= coloração alterada

D= diâmetro maior que 6 mm

E= evolução da lesão

Ações de prevenção primária que estimulem a proteção contra a luz solar são efetivas e de baixo custo para evitar o câncer de pele, inclusive os melanomas. A educação em saúde é outra estratégia internacionalmente aceita. O indivíduo deve procurar o dermatologista ao primeiro sinal de surgimento de manchas ou sinais novos na pele, ou a mudança nas características desses, reconhecendo assim possíveis alterações precoces sugestivas de malignidade.

Tenho câncer de pele, e agora?

Em caso de melanoma, a cirurgia é o tratamento mais indicado. A radioterapia e a quimioterapia também podem ser utilizadas dependendo do estágio do câncer. Quando há metástase, o melanoma é incurável na maioria dos casos. A estratégia de tratamento para a doença avançada deve ter como objetivo aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Os tumores classificados como não melanoma podem ser de diferentes linhagens, mas os mais frequentes são o carcinoma basocelular e o carcinoma epidermoide e, nestes casos, a cirurgia de retirada completa da lesão, com uma margem confiável de diâmetro, é o tratamento mais indicado.

Mais de 4 milhões de brasileiros já tiveram câncer de pele, revela pesquisa inédita

Este ano a SBD junto com o Instituto Data Folha, divulgou uma pesquisa inédita com 2.069 pessoas, em 130 municípios, que mostra a radiografia do hábito de exposição solar do brasileiro. A pesquisa traz dados alarmantes:

  • Mais de 100 milhões de brasileiros se expõem ao sol de forma intencional nas atividades de lazer ? 70% da população acima de 16 anos;
  • 63% dos brasileiros não usam protetor solar no seu dia a dia = mais de 95 milhões de brasileiros não se protegem de forma regular;
  • 6 milhões de brasileiros adultos (mais de 4% da população) não se protegem de forma alguma quando estão na praia, piscina, cachoeira, banho de rio ou lago;
  • Dos entrevistados que têm filhos até 15 anos, 20% desses jovens não se protegem de forma alguma nas atividades de lazer. Se a análise incluir as classes D/E, esse percentual sobe para 35%.

Dados no INCA estimam que, em 2016, serão contabilizados cerca de 176 mil novos casos de câncer de pele não melanoma no Brasil e a Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê que, no ano de 2030, existirão 27 milhões de casos novos de câncer, 17 milhões de morte pela doença e 75 milhões de pessoas vivendo com ela. O maior efeito desse aumento incidirá em países em desenvolvimento. No Brasil, o câncer já é a segunda causa de morte por doenças, atrás apenas das do aparelho circulatório.

Fonte dos dados:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA. Campanha – Dezembro Laranja. Disponível online em: http://www.sbd.org.br/dezembro-laranja-movimento-da-sbd-na-prevencao-ao-cancer-da-pele/
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2016 – Incidência de Câncer no Brasil.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2014 – Incidência de Câncer no Brasil.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2012 – Incidência de Câncer no Brasil.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). Disponível online em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Disponível online em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>

Referências:
1. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Raio-x do Câncer (Estimativa de Incidência 2016-2017). Disponível online em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/raio-x-do-cancer-incidencias-2016-2017/>

Notas:
* Diz-se das pessoas de pele branca que especialmente apresentam descendência europeia. O termo se deu origem porque a maioria dos indivíduos de cor branca surgiram na região do Cáucaso, que fica próximo ao Mar Negro.
** Implica em um não reconhecimento de uma doença, impossibilitando a tomada de medidas terapêuticas.

 

Raio-x do Câncer (Estimativa de Incidência 2016-2017)

Baseados no artigo (1) do dr. André Médici e Kaizo Beltrão, realizado no ano de 2012, no qual foi feita uma análise dos aspectos sociais, demográficos e econômicos do câncer, fizemos este estudo e adaptamos essa análise à atual incidência de câncer, divulgada no início deste ano pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca) para o biênio 2016-2017. Este é o primeiro estudo de outros dois que publicaremos a seguir e que vamos ter como referência principal o artigo citado. Aqui, falaremos sobre os principais tipos de câncer no Brasil, fatores de risco e acesso aos meios de prevenção.

Em 2012, a análise de Médici afirmava que existiam mais casos de câncer para os homens que para as mulheres. Atualmente, este cenário mudou e, segundo o Inca, as mulheres (300.244 casos) terão mais doenças neoplásicas que os homens (294.795 casos) em 2016-2017. Mas por que isso aconteceu já que as políticas de prevenção para câncer feminino são mais intensas no Brasil? É um dado relevante e devemos refletir sobre ele.

Ainda em 2012, a incidência do câncer de colón e reto, por exemplo, era preponderantemente feminina e hoje temos um cenário em que homens e mulheres estão praticamente empatados neste tipo de câncer.
A seguir, podemos conferir, através dos gráficos, os principais tipos de câncer por sexo, além do número de casos para cada um deles, divididos por União Federativa (UF).

 

Fatores de risco e acesso aos meios de prevenção
Fator de risco para desenvolvermos determinada doença é a associação de fatores ambientais ou hereditários com os hábitos de cada indivíduo. O tabagismo e a obesidade, por exemplo, são fatores de risco para diversos tipos de cânceres, além de doenças cardiovasculares e respiratórias. Além deles, podemos ainda mencionar o alcoolismo, exposição solar, alimentação inadequada, entre outros, como um ambiente propício para o desenvolvimento de tumores malignos. Contudo, os fatores de risco podem ser encontrados no ambiente físico, herdados ou resultado de hábitos ou costumes próprios de um determinado ambiente social e cultural (2).

Agora que já sabemos o que pode ocasionar o câncer temos o dever de preveni-lo através de ações realizadas para reduzir os riscos de ter a doença. Mas será que a população como um todo tem acesso à todas essas ações?

De acordo com dados do Censo (2013) (3), dos mais de 200 milhões de residentes no Brasil, 30,7 milhões de pessoas que procuraram algum atendimento de saúde nas duas semanas anteriores à data da Pesquisa Nacional de Saúde, 97% afirmaram ter conseguido atendimento e 95,3% foram atendidas na primeira vez em que procuraram o serviço. Das pessoas que não conseguiram atendimento de saúde na primeira vez, 38,8% alegaram que não havia médico disponível e 32,7% não conseguiram vaga ou nem sequer uma senha.
Das pessoas que conseguiram atendimento de saúde (exceto o serviço de marcação de consulta), 64,8% tiveram algum medicamento receitado e 82,5% conseguiram obter todos os medicamentos prescritos. Apenas a região Norte apresentou percentual inferior à média nacional na obtenção de todos os medicamentos receitados (75,8%).
Apesar do poder que a informação assume na prevenção do câncer, faz-se necessário observar que nem sempre a informação resulta em prevenção. Uma pesquisa concluiu que 20,7% dos professores-médicos de uma universidade estudada, mesmo tendo acesso fácil à informação e aos serviços de diagnóstico clínico e complementar, nunca realizaram práticas preventivas para câncer de próstata (4). Assim, o acesso à informação pode ser um caminho para a prática preventiva, porém não justifica, por si só, a não realização desta.
É necessária uma atuação diferenciada dos profissionais da saúde com cada paciente, em relação ao exame de prevenção. Uma atuação com envolvimento, com respeito à sua intimidade, à sua privacidade, ao seu direito de conhecer e poder conversar sobre a doença e sobre a sua saúde. O êxito do rastreamento do câncer depende, acima de tudo, da reorganização da assistência à saúde das populações vulneráveis nos serviços de saúde, da capacitação dos profissionais da área, da qualidade e continuidade das ações de prevenção e controle das doenças, do estabelecimento de ações humanizadas e equitativas, do respeito às diferenças culturais, da eliminação das barreiras e das iniquidades no acesso e utilização dos serviços e equipamentos com finalidade preventiva (5).

 

Fonte dos dados:
1. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2016: Incidência de Câncer no Brasil. Disponível on-line em: <http://www.inca.gov.br/dncc/>.

Referências:
1. MONITOR DE SAÚDE. Demografia e Epidemiologia do Câncer no Brasil. Disponível on-line em: <http://monitordesaude.blogspot.com.br/2015/05/demografia-e-epidemiologia-do-cancer-no.html>.
2. INSTITUTO NACIONAL DO CANCER. Disponível on-line em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco>.
3. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Disponível on-line em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/pns/2013/>.
4. MIRANDA, P.S.C; CÔRTES M.C.J.W; MARTINS M.E; CHAVES P.C; SANTAROSA R.C. Práticas de diagnóstico precoce de câncer de próstata entre professores da Faculdade de Medicina – UFMG. Rev Assoc Med Bras 2004; 50(3): 272-5
5. PINHO, A.A. Cobertura e motivos para a realização ou não do teste de papanicolau no município de São Paulo. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 19, sup. 2, p. 303-313, 2003

 

PTI e Câncer: o que há de comum entre essas duas doenças?

A primeira coisa que vale ressaltar é que a Púrpura Trombocitopênica Idiopática ou Imune (PTI) não é câncer. Porém, a PTI é uma doença do sangue com sintomas muito parecidos com os de algumas doenças oncológicas como as leucemias, por exemplo. Por ser caracterizada pela baixa contagem de plaquetas (1), os hematomas e/ou os sangramentos espontâneos são sinais bastante comuns aos pacientes com PTI. Os sintomas estão presentes em 76% dos pacientes, principalmente os hematomas pelo corpo, que acometem 79,3% deles (2).

O valor normal de plaquetas no sangue de um adulto é de 150.000 a 350.000 e em um indivíduo que possua contagem inferior a 100.000, pode-se suspeitar que tenha PTI. Embora pareça fácil a detecção, o diagnóstico de PTI é feito por exclusão de outras doenças que também causam a baixa de plaquetas, como o câncer. Além do histórico clínico do paciente e hemograma, outros exames de sangue mais específicos são necessários. Há casos em que o mielograma, exame diagnóstico e de acompanhamento para alguns cânceres do sangue, também pode ser indicado.

A doença tem maior incidência no sexo feminino (70%) e acomete todas as faixas etárias nas formas aguda e crônica, sendo que o diagnóstico é mais frequente até os 9 anos. As crianças apresentam predominantemente, a forma aguda, podendo ter uma remissão completa da doença mesmo sem tratamento. Já os adultos apresentam, principalmente, a forma crônica.

No Brasil, segundo análise dos dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde, no ano de 2015, foram mais de 5.000 atendimentos ambulatoriais no Sistema Único de Saúde (SUS) a pacientes com diagnóstico primário de PTI. Os estados com o maior número de atendimentos foram São Paulo, com 2.267 APACs, Pará, com 478 APACs, e Paraná, com 407 APACs (3).

Embora o tratamento convencional (primeira linha) seja feito com o uso de corticoides, existem ainda outras drogas que podem ser associadas aos corticoides como os agonistas dos receptores de trombopoetina e a cirurgia de retirada do baço, procedimento ainda bastante realizado e com boa resposta terapêutica. Além disso, outro ponto semelhante com o câncer é que a PTI também pode ter tratamento com terapias mais avançadas e de alto custo, como é o caso das imunoglobulinas.

A PTI, ou apenas Púrpura, é uma doença autoimune, de causa desconhecida e considerada rara. Por isso, não é muito conhecida pela população em geral e a maioria dos pacientes relata nunca ter ouvido falar na doença antes do seu diagnóstico (2).

Embora seja desconhecida, após o diagnóstico, os pacientes conseguem obter muitas informações sobre a doença e o seu tratamento, especialmente por meio do médico, da internet e de jornais e revistas (73,3%, 48,7% e 27%, respectivamente).

No mais, é muito importante saber que a PTI não afeta a rotina do paciente, mas impõe algumas restrições como maior atenção na prática de esportes e atividade física. O paciente com PTI que mantém o seu nível de plaquetas estável, possui uma rotina normal, preservando sua qualidade de vida como qualquer outro indivíduo saudável (2).

Fontes dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA). Disponível on-line em: <http://www2.datasus.gov.br/.>.

Notas:
1. As plaquetas são os componentes responsáveis pela coagulação sanguínea.
2. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LINFOMA E LEUCEMIA – ABRALE. Pesquisa qualitativa de seguimento terapêutico com pacientes de PTI. 2014.
3. Quando o estabelecimento público de saúde entrega os medicamentos aos pacientes, o procedimento fica registrado por meio de uma APAC (Autorização de Procedimento Ambulatorial de Alta Complexidade). O Ministério da Saúde recebe e processa as informações de APAC e, posteriormente, faz o ressarcimento para o estabelecimento de um valor unitário pré-estipulado para cada APAC.

Afinal, o que é o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica?

Com a finalidade de direcionar recursos para prevenção e combate ao câncer no Brasil, em 2012 foi criado pelo Governo Federal, através da Lei n° 12.715, o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica, apelidado de PRONON (1).

O Programa funciona mediante a aprovação, pelo Ministério da Saúde, de projetos apresentados por instituições credenciadas, sendo que os recursos são obtidos através de incentivo fiscal, no qual o Governo abre mão de parte do Imposto de Renda devido por empresas ou pessoas físicas (2).

Para receber recursos pelo PRONON, o projeto deve estar compreendido em um dos três campos de atuação: (I) formação, treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos, para fins deste estudo denominado de Formação, (II) pesquisas clínicas, epidemiológicas e experimentais, denominado Pesquisa, e, (III) prestação de serviços médico-assistenciais, denominado Assistência (3).

Em 2013, no primeiro ano de implementação do PRONON, houveram 66 projetos apresentados e 27 aprovações, ou seja, uma taxa de aprovação aproximada de 41%. Em 2014, conforme as instituições foram conhecendo e se apropriando do programa, o número de projetos apresentados e aprovados cresceu de forma expressiva, saltando para 146 projetos apresentados e 70 aprovados, portanto, uma taxa de aprovação de cerca de 48%. Em 2015, no terceiro ano do programa, foram 192 projetos apresentados e apenas 60 aprovados, uma taxa de aprovação de pouco mais de 31%.

Projetos aprovados nos ciclos 2014-2015

Para entender mais a respeito dos projetos, das instituições credenciadas e da abrangência do PRONON, apresentamos uma análise dos projetos aprovados nos dois últimos anos. Nos ativemos a analisar os ciclos de 2014 e 2015, pois, até o momento, os dados de 2013 não estavam disponíveis de forma estrutura pelo Ministério da Saúde.

Em relação ao número de projetos, em 2015 o total de projetos apresentados aumentou 31% em relação ao ano de 2014, enquanto que o total de aprovados caiu aproximadamente 14%. A menor taxa de aprovação foi reflexo direto da diminuição no montante da renúncia fiscal destinado ao PRONON pelo Governo Federal em 2015 e, consequentemente, implicou em maior rigor na avaliação dos projetos.

Em relação a abrangência de atuação dos projetos, a boa notícia é que em 2015 houve maior número e diversificação de instituições e municípios com projetos aprovados, embora os projetos tenham continuado concentrados nas Regiões Sudeste e Sul. Em 2014 foram aprovados projetos de 27 municípios de 9 Estados; em 2014, foram aprovados projetos de 38 municípios de 10 Estados. Em ambos os anos, foram aprovados projetos de todos os Estados das Regiões Sudeste e Sul e de, pelo menos, dois da Região Nordeste. Em números, a Região Sudeste responde pela maioria dos projetos aprovados com, aproximadamente, 64% em 2014 e 60% em 2015, seguida pela Região Sul com 30% e 35% e, Nordeste com 6% e 5%, nos respectivos anos. Isoladamente o Estado de São Paulo representa cerca de 33% dos projetos aprovados em cada ano.

Projetos aprovados: campos de atuação

Em relação ao campo de atuação dos projetos, para Assistência foram aprovados 37 projetos em 2014 e 34 em 2015, para Formação foram aprovados 17 projetos em 2014 e 16 em 2015, e, para Pesquisa foram aprovados 16 projetos em 2014 e 10 em 2015. Nesses dois anos, dentro dos três campos de atuação do PRONON, a Assistência foi a campeã em aprovações e destacou-se como o único campo de atuação com aumento real no total de instituições com projetos aprovados em 2015. Já Pesquisa, por outro lado, teve uma queda brusca no total de projetos aprovados em 2015.

Projetos aprovados: recursos financeiros

Em relação aos recursos financeiros dos projetos, o recurso destinado ao PRONON via renúncia fiscal diminuiu para menos da metade em 2015 e sua distribuição por campo de atuação variou consideravelmente, implicando grande crescimento percentual para a Assistência e uma forte redução para a Formação. Ao todo, foram cerca de R$ 258 milhões destinados ao PRONON em 2014 e pouco mais de R$ 100 milhões em 2015. Do montante, a Assistência respondeu por 40% dos projetos aprovados em 2014 e quase 60% em 2015, a Formação respondeu por 30% em 2014 e 23% em 2015, e a Pesquisa respondeu por 30% em 2014 e 23% em 2015.

Em relação ao valor por projeto, ainda em 2015, o valor médio investido por projeto também diminui para menos da metade, afetando todos os campos de atuação, em especial, os projetos de Formação. Em 2014, o valor médio por projeto foi de R$ 3,6 milhões, enquanto que em 2015 foi de R$ 1,6 milhão.

Fonte dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projetos Aprovados no Âmbito do Pronon. Disponível on-line em: <http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/327-secretaria-executiva-raiz/secretaria-se/desid-raiz/pronon/l2-pronon/17061-projetos-aprovados.>

Notas:
1. BRASIL. Lei nº 12.715, de 17 de setembro de 2012. Disponível on-line em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12715.htm.>.
2. As instituições que podem solicitar credenciamento no PRONON são instituições sem fins lucrativos voltadas para a prevenção e combate ao câncer, certificadas como Entidades Beneficentes de Assistência Social (CEBAS), qualificadas como Organizações Sociais (OS) ou qualificadas como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP).
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS nº 1.550, de 29 de julho de 2014. Disponível on-line em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1550_29_07_2014.html.>.

Quimioterapia e a Migração de Pacientes com Câncer

Apesar de todo o avanço no tratamento do câncer, milhares de pacientes ainda morrem com a doença, muitas vezes por diagnóstico tardio e/ou falta de acesso e informação, fazendo com que o câncer seja a segunda principal causa de morte no Brasil, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares (1).

Sabe-se que, com o crescimento demográfico e o envelhecimento da população, a incidência e mortalidade por câncer aumentam significativamente, o que faz com que políticas de prevenção e de assistência à saúde precisem ser cada vez mais eficazes. A rede de atenção oncológica deve estar organizada para garantir plenamente o acesso dos pacientes ao diagnóstico preciso da doença, ao tratamento em tempo hábil, aos cuidados paliativos e à reabilitação, sempre que necessário.

Migração intra e interestadual
Não ter acesso ao tratamento adequado é um fator que contribui fortemente tanto para o insucesso do mesmo quanto para um pior prognóstico. Por isso, atrás de alternativas, muitos pacientes acabam migrando para outros municípios ou até outros Estados fora de seu domicílio, em busca de profissionais e centros de tratamento que ofereçam os procedimentos de que necessita.

De acordo com a Regionalização e Hierarquização dos serviços de saúde, princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde (SUS), é assegurado ao paciente uma rede de serviços regionalizada e hierarquizada que garanta atenção integral à população, bem como o acesso a consultas e exames para o diagnóstico do câncer? (2). Na prática, isso quer dizer que o paciente com câncer também tem direito a fazer o tratamento fora do seu local de domicílio se o seu município ou Estado de residência não oferecer o tratamento apropriado à sua patologia.

Quimioterapia como principal agente contra o câncer
A quimioterapia é uma terapia alvo que utiliza compostos químicos chamados quimioterápicos. Quando aplicada ao câncer, é chamada de quimioterapia antineoplásica ou antiblástica (3). O tratamento do câncer é feito, basicamente, a partir da associação entre quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia, porém, a quimioterapia ainda é uma das modalidades terapêuticas mais utilizadas, sendo indicada para a maioria dos tumores, sejam eles sólidos ou não.

Tendo em vista sua importância, analisamos os procedimentos de quimioterapia antineoplásica realizados no SUS e a Unidade da Federação de procedência e destino dos pacientes com o objetivo de mapear o fluxo migratório dos pacientes com câncer, no âmbito do SUS, em busca de hospitais ou centros de tratamento que realizam este procedimento.

Em 2015, somente através do SUS, foram realizados 2.644.897 procedimentos de quimioterapias em todo o Brasil, incluindo quimioterapias neoadjuvantes, profiláticas e paliativas. O Estado de São Paulo foi o grande campeão totalizando 708.335 procedimentos ou 26,8% do total no ano. Já o Amapá, foi o Estado com o menor número, com apenas 1.610 procedimentos, o que representa 0,1% do total.

É claro que esses números estão diretamente relacionados com a população de cada Unidade Federativa, mas, ainda assim, há aqueles Estados que ficam sobrecarregados com as demandas advindas de outras localidades. O Distrito Federal, por exemplo, é o estado com maior percentual de atendimento a pacientes de fora da Unidade da Federação, enquanto que o estado de Roraima tem o menor atendimento a pacientes de fora.

Dos procedimentos de quimioterapia realizados no Distrito Federal em 2015 aproximadamente 17% são realizados em pacientes com câncer provenientes do Estado de Goiás e 2% são provenientes de Minas Gerais, o que significa que cerca de 20% dos pacientes que se trataram no Distrito Federal precisaram se deslocar para ter acesso à quimioterapia.

Por fim, não se pode descartar a subnotificação na migração de pacientes tendo em vista que, devido a preocupação de ter o atendimento negado, muitas pacientes e familiares que estão fora de seu domicílio, ao invés de fornecer o endereço de residência informam endereços de casas de apoio ou familiares residentes da cidade em que estão fazendo o tratamento.

Notas:
1. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Importância da Letalidade das Neoplasias. Disponível on-line em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/importancia-da-letalidade-das-neoplasias-2008-2013/>.
2. MINITÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS nº 2.439, de 08 de dezembro de 2005, revogada pela Portaria nº 874, de 16 de maio de 2013. Disponível on-line em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2005/prt2439_08_12_2005.html>.
3. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Quimioterapia. Disponível on-line em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=101>.

Fonte dos dados:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA). Disponível on-line em: <http://www2.datasus.gov.br/>.