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O consumo abusivo de álcool e a incidência do câncer

Introdução:

O consumo de bebidas alcoólicas é comum na rotina de grande parcela da população, além de ser um hábito socialmente aceito. No entanto, o consumo contínuo do álcool, principalmente em grandes quantidades, está associado há vários problemas de saúde, dentre eles o câncer (Seitz, 2017). Diversos estudos mostram que o consumo de álcool é um fator de risco para o desenvolvimento de vários tipos de câncer, em especial, os cânceres do aparelho gastrointestinal (Vanella et al, 2019). Contudo, alguns estudos indicam que o álcool também é fator de risco para o câncer de pulmão e mama (Chen et al, 2011; Alvarez-Avellón et al, 2017; Connor, 2017).

O mecanismo pelo qual o etanol implica no aumento do risco para incidência de câncer ainda não está totalmente esclarecido. A depender do tipo de tumor, o álcool contribui de diferentes formas para o desenvolvimento do câncer. O álcool é um irritante da mucosa do organismo, em particular na boca e garganta. Esta ação irritante pode levar a lesões e, durante o processo de reparação das células danificadas, pode ocorrer alterações no DNA das células e consequentemente acarretar no desenvolvimento de um câncer. Durante seu metabolismo, o álcool é convertido em acetaldeído pelas bactérias intestinais, o acetaldeído, por sua vez, é uma substância carcinogênica (Seitz e Becker, 2007). Além disso, o metabolismo do álcool também provoca lesões no fígado, acarretando em um processo inflamatório e cicatricial que também pode levar as alterações do DNA e consequente desenvolvimento de câncer (Boffeta e Hashibe, 2006).

O álcool também atua como solvente, favorecendo a entrada de outras substâncias carcinogênicas nas células, especialmente as substâncias provenientes do tabaco (Chen, 2011). Estudos indicam que indivíduos fumantes que consomem bebidas alcoólicas apresentam um risco ainda maior para desenvolver o câncer de pulmão. No entanto, ao mesmo tempo em que o álcool facilita a entrada de substâncias, ele dificulta a absorção de vitaminas, especialmente o folato (ou ácido fólico). A deficiência de folato está associada à incidência de câncer de mama e câncer colorretal (Asante et al, 2018).

Finalmente, o álcool possui efeitos endócrinos que podem aumentar o risco para vários tipos de câncer. Estudos evidenciam que o consumo de bebidas alcoólicas está associado a níveis elevados de estrogênio, importante hormônio que regula o desenvolvimento do tecido mamário, aumentando assim o risco para câncer de mama. Além disso, o consumo de álcool está associado à obesidade, que também configura um importante fator de risco para diversos tipos de cânceres (Boffeta e Hashibe, 2006).

Diante do exposto, entender a relação entre o consumo de bebidas alcoólicas e incidência de câncer é de grande relevância para a saúde pública. Uma metodologia de estudo epidemiológico que contribui para o entendimento desta relação é o delineamento dito ecológico. O estudo ecológico permite identificar a associação entre a exposição a um possível fator de risco e a ocorrência da doença, utilizando dados coletivos de uma população, e não de cada indivíduo, obtidos em bases de dados secundários. Esta metodologia, nos permite, portanto, analisar a relação entre os hábitos de consumo de álcool de uma população e as taxas de incidência de câncer (Lima-Costa e Barreto, 2003).

No Brasil podemos obter os hábitos de consumo de bebidas alcoólicas das populações das capitais dos estados brasileiros através do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL). O VIGITEL faz parte das ações do Ministério da Saúde para estruturar a vigilância de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no país. Entre essas doenças incluem-se diabetes, obesidade, cânceres, doenças respiratórias crônicas e cardiovasculares como hipertensão arterial, que têm grande impacto na qualidade de vida da população. O VIGITEL tem como objetivo monitorar a frequência e a distribuição de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal (Vigitel Brasil, 2017).

As taxas de incidência dos tipos de cânceres mais frequentes na população podem ser consultadas na estimativa anual realizada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). As taxas de incidência das capitais dos estados brasileiros são calculadas com base nas informações de incidência dos cânceres, obtidas pelo Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP), bem como as informações sobre a mortalidade por câncer, do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) (INCA, 2017).

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a correlação entre o consumo abusivo de álcool e a incidência de determinados tipos de cânceres nas capitais dos estados brasileiros.

Metodologia do estudo:

Realizamos um estudo ecológico para correlacionar os hábitos de consumo de bebidas alcoólicas dos habitantes das capitais brasileiras e a taxa de incidência dos cânceres de cavidade oral, de laringe, de esôfago, estômago, cólon e reto, traqueia, mama, brônquio e pulmão.

As informações sobre os hábitos de consumo de álcool dos habitantes das capitais dos estados brasileiros foram expressadas e analisadas na forma de porcentagem da população que realiza o uso abusivo de álcool, em relação ao total da população entrevistada pelo VIGITEL. O VIGITEL considera como uso abusivo o consumo de 5 doses, para homens, ou 4 doses, para mulheres, de bebida alcoólica em uma única ocasião, nos últimos 30 dias.  Uma dose de bebida alcoólica corresponde a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma dose de qualquer bebida destilada (Vigitel Brasil, 2017).

Foram obtidas as taxas de incidência dos cânceres de cavidade oral, de laringe, de esôfago, estômago, cólon e reto, traqueia, mama, brônquio e pulmão divulgadas pelo INCA de cada uma das capitais dos estados brasileiros. Foram utilizadas as taxas brutas de incidência do total da população, exceto para o câncer de mama, que foi utilizado a taxa bruta de incidência na população do sexo feminino (INCA, 2017).

Para correlacionar as incidências dos cânceres citados com a proporção da população que faz consumo abusivo de álcool nas capitais brasileiras, realizamos o teste de correlação de Pearson. O coeficiente de correlação de Pearson exprime o grau de relação entre duas variáveis quantitativas. O coeficiente pode assumir valores entre -1 e +1. Quanto mais próximo o valor de 1, maior é a correlação entre as variáveis. Valores do coeficiente de correlação ente 0 e 0,30 são considerados fracos, valores entre 0,31 e 0,59 são considerados moderados, valores entre 0,60 e 0,80 são considerados fortes e, finalmente, valores de correlação acima de 0,80 são considerados muito fortes (Chan, 2003). Se o sinal do coeficiente for positivo, significa que a correlação é positiva, ou seja, se a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool aumenta, a taxa de incidência de câncer também aumenta. Enquanto que, se o sinal for negativo, a correlação é negativa, ou seja, se a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool aumenta, a taxa de incidência de câncer diminui (Chan, 2003). O nível de significância adotado no teste foi de 5%.

Resultados do estudo:

A proporção da população que faz uso abusivo de álcool variou entre 23,98%, no Distrito Federal, e 12,5%, em Manaus. Além do Distrito Federal, as maiores frequências de consumo abusivo foram: Cuiabá (21,84%), Salvador (20,94%), Palmas (20,82%) e Belo Horizonte (20,36%). Dentre os cânceres analisados, o câncer de mama apresenta maior taxa de incidência, seguido pelo de cólon e reto e o de traqueia, brônquio e pulmão.

Os resultados dos testes de correlação de Pearson entre a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool e a taxa de incidência bruta dos cânceres estão representados na Tabela 1. Foram encontrados coeficientes de correlação positivos e fracos para as taxas de incidência dos cânceres de cavidade oral, esôfago, colón e reto e mama. O coeficiente de correlação foi negativo e moderado para a taxa do câncer de estômago e negativos e nulos para as taxas dos cânceres de laringe e traqueia, brônquios e pulmão.

No entanto, é importante destacarmos que, independentemente do coeficiente de correlação, em todos os testes, o nível de significância foi maior que 5%, indicando, portanto, que não há significância estatística nos resultados da análise. Desta forma, em nosso estudo, não evidenciamos a correlação entre a proporção da população que faz uso abusivo de álcool e taxa de incidência dos cânceres analisados.

 

Tabela 1: Resultados dos testes de correlação de Pearson entre a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool e a taxa de incidência bruta dos cânceres:

 

Tipo de Câncer

Coeficiente de Correlação Nível de significância

Cavidade oral

r  =  0,127

p = 0,528

Laringe r = – 0,025

p = 0,902

Esôfago r =  0,005

p = 0,980

Estômago

r = – 0,305 p = 0,122
Cólon e Reto r =  0,142

p = 0,479

Mama

r =  0,205 p = 0,305

Traqueia, Brônquios e Pulmão

r =  -0,148

p = 0,462

 

Discussão dos resultados:

Diversos estudos na literatura indicam que o consumo de álcool é um fator de risco para o desenvolvimento de câncer (Tsugane et al, 1999; Pedersen et al, 2003; Dickerman et al, 2017; Park et al, 2019). Estudos epidemiológicos estimam que o consumo de álcool, em 2012, foi responsavel por 5,8% de todas as mortes causadas por câncer, que representa aproximadamente meio milhão de mortes (Praud et al, 2016). No entanto, em nosso estudo não identificamos a associação entre a proporção da população que faz uso abusivo de álcool e a taxa de incidência de câncer. Esta discordância entres os nossos resultados e os dados da literatura podem ser explicadas, em grande parte, pelas diferenças metodológicas entre os estudos.

A grande maioria dos estudos que estabelece a causalidade entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, avaliam o risco individual da pessoa que consome bebidas alcoólicas desenvolverem cânceres. Esta avaliação do risco individual é realizada por meio de estudos de coorte, e não estudos ecológicos, que foi a metodologia utilizada no presente estudo (Tsugane et al, 1999; Pedersen et al, 2003; Dickerman et al, 2017; Park et al, 2019). Ainda que evidenciássemos correlação entre a população que faz uso abusivo de álcool e as taxas de incidência de câncer, por se tratarem de dados populacionais, não seria possível inferir sobre o risco individual da exposição ao álcool levar ao desenvolvimento de um câncer (Lima-Costa e Barreto, 2003).

Contudo, outros estudos de natureza ecológica também evidenciaram a associação entre o consumo de bebidas alcoólicas e a incidência de câncer (Petti e Scully, 2005; Grant, 2010; Miller et al, 2018). No entanto, nestes casos há diferenças significativas na mensuração do consumo de álcool. Em nosso estudo as taxas de incidência de câncer foram correlacionadas com a proporção da população que faz o uso abusivo de álcool, de acordo com o critério estabelecido pelo VIGITEL (4 doses ou mais para as mulheres e 5 doses ou mais para os homens, em uma única ocasião nos últimos 30 dias) (Vigitel, 2017).

Em um estudo ecológico baseados em dados populacionais de diferentes países mensurou o consumo de álcool da população em litros consumidos por ano (Petti e Scully, 2005), outro estudo utilizou dados de consumo da população, obtidos por meio de questionário validado para avaliar os hábitos de consumo de álcool, no qual são informados o número de dias no mês em que foram consumidas bebidas alcoólicas (Miller et al, 2018). Desta forma, as informações sobre o consumo de bebidas alcoólicas utilizadas por estes estudos são muito mais precisas do que aquelas fornecidas pelo VIGITEL.

A representação dos hábitos de consumo de álcool da população das capitais dos estados brasileiros, sobre a forma de proporção da população que faz uso abusivo, e não sobre a quantidade de álcool de fato consumida, também impossibilita estabelecer na população a relação dose-resposta que existe entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, tanto a nível individual, quanto a nível populacional (Park et al, 2009; Grant, 2010; Ibáñez-Sanz, 2017). Uma vez que, pelo critério estabelecido pelo VIGITEL, não é possível com exatidão o real consumo de álcool pela população das capitais dos estados brasileiros.

O critério estabelecido pelo VIGITEL, consumo de 4 doses ou mais, para mulheres, e consumo de 5 doses ou mais, para homens, em uma única ocasião nos últimos 30 dias, está muito abaixo, em número de doses, dos critérios utilizados por outros estudos que analisam a relação entre o consumo de álcool. Estudos na literatura avaliam o risco para o desenvolvimento de câncer para os padrões de consumo que põem variar de 3 doses por semana até 5 doses ao dia (Longnecker, 1990; Pedersen et al, 2003; Dickerman et al, 2016, Park et al, 2019).

Outro aspecto que deve ser considerado nesta discussão é o método utilizado pelo VIGITEL para as entrevistas. O VIGITEL realiza entrevistas telefônicas em amostras da população adulta (18 anos ou mais), residente em domicílios com linha de telefone fixo. Para os resultados serem representativos de toda a população, os números telefônicos que entram na pesquisa são sorteados, a partir dos cadastros de telefones existentes nas capitais do país (Vigitel, 2017).

No entanto, segundo dados da Agência Nacional de Telecomunicações, em dezembro 2018, o Brasil contava com 37,5 milhões de linha de telefonia fixa e 229 milhões de linhas de telefonia móvel. A proporção de domicílios com telefonia fixa chega a 40% nos estados da região Sul e Sudeste e varia entre 10 e 30% no estado da região norte e nordeste, ao passo que a proporção da população com telefonia móvel pode chegar a 120% nos estados da região Sudeste e 90% nos estados da região Norte e Nordeste (ANATEL, 2019a; ANATEL, 2019b). Portanto, a utilização de linhas de telefonia se configura como um viés de seleção, uma vez que a maior parte da população não possui linhas de telefonia fixa e sua distribuição no país variar muito. Desta forma, os dados de consumo de álcool dos entrevistados pelo VIGITEL podem não ser representativos da totalidade da população (Lima- Costa e Barreto, 2003).

Nesta discussão, é importante destacarmos que a literatura apresenta robustas evidências, provenientes de estudos com modelos animais (Heit C et al 2015; Peter Guengerich e Avadhani, 2018), estudos epidemiológicos (Dickerman et al, 2016; Miller et al, 2018) e, inclusive, metanálises (Ma et al, 2017; Cai et al, 2018) demonstrando o potencial carcinogênico do álcool. Diante destas evidências, o etanol proveniente de bebidas alcoólicas é classificado, pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC), da Organização Mundial da Saúde, como substância carcinogênica para humanos (Grupo 1 da lista de agentes Classificados pela INPC) (IARC, 2019). Por esta mesma razão o INCA recomenta que nenhum tipo de bebida alcoólica seja consumido, destacando a relação dose – resposta entre o consumo de álcool e a incidência de câncer (INCA, 2019).

Conclusões do estudo:

Em nosso estudo não foram identificadas correlações entre a proporção da população que faz uso abusivo de álcool e as taxas de incidência dos cânceres de cavidade oral, de laringe, de esôfago, estômago, cólon e reto, traqueia, mama, brônquio e pulmão.

Contudo, embora nossos resultados não tenham evidenciado a relação entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, existe uma grande quantidade de estudos em modelos animais, epidemiológicos e metanálises que estabelecem a relação de causalidade entre estas duas variáveis.

O fato de não encontramos correlações entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, apesar dos dados na literatura, se deve a diferenças metodológicas na coleta dos dados dos hábitos de saúde e no delineamento epidemiológico do estudo.

Referências:

Agência Nacional de Telecomunicações- b. Brasil registra 229 milhões de linhas móveis em dezembro [website]. Disponível em: http://www.anatel.gov.br/dados/acessos-telefonia-movel. Acesso em fev/2019.

Agência Nacional de Telecomunicações- a. Telefonia fixa soma 37,5 milhões de linhas em dezembro de 2018 [website]. Disponível em: http://www.anatel.gov.br/dados/acessos-telefonia-fixa. Acesso em fev/2019.

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Dickerman BA, et al.  Alcohol intake, drinking patterns, and prostate cancer risk and mortality: A 30-year prospective cohort study of Finnish twins. Cancer Causes Control. 2016; 27(9): 1049–1058.

Grant WB. An ecological study of cancer mortality rates in the United States with respect to solar ultraviolet-B doses, smoking, alcohol consumption and urban/rural residence. Dermatoendocrinol. 2010; 2(2): 68–76.

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Ibáñez-Sanz G. Risk Model for Colorectal Cancer in Spanish Population Using Environmental and Genetic Factors: Results from the MCC-Spain study. Sci Rep. 2017;7:43263. doi: 10.1038/srep43263.

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Exposição ao tabagismo e câncer de pulmão no Brasil

O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de uma série de doenças crônicas. Atualmente mais de um bilhão de pessoas são fumantes no mundo e na década de 2030 estima-se que esse total poderá chegar a dois bilhões. A maioria destes fumantes estará nos países em desenvolvimento (1). O impacto sobre a saúde decorrente do uso do tabaco é bem conhecido: responsável por 90% dos tumores pulmonares, 75% das bronquites crônicas, 25% das doenças isquêmicas do coração (2).

O clássico estudo de Doll e Hill (3), identificou a estreita associação entre consumo de cigarros e câncer de pulmão, evidenciando que o tabagismo é, isoladamente, a principal causa de câncer no mundo.

Tabagismo passivo e câncer

As suspeitas dos efeitos do tabagismo passivo sobre a saúde humana tiveram as primeiras citações em 1930, tendo-se firmado nos dias atuais pelas evidências verificadas e revisadas nas monografias da Agência Internacional de Pesquisas em Câncer (International Agency for Research on Cancer – IARC) (4).

Na urina de fumantes passivos foram encontradas concentrações variáveis de mutagênicos, derivados do benzopireno, nitrosaminas e outros componentes cancerígenos presentes no sangue, e consequentemente submetendo esses indivíduos ao risco de desenvolver câncer de pulmão (5).

Diante do cenário apresentado, este estudo tem o objetivo de comparar a prevalência do tabagismo com as taxas epidemiológicas, de incidência e mortalidade, para câncer de pulmão nas capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal.

Metodologia

Para conhecer as informações epidemiológicas de incidência (6) e mortalidade (7), foram utilizados dados provenientes do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Para conhecer a frequência de fumantes no Brasil, foram usados dados da Pesquisa VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico), realizada pelo Ministério da Saúde (8).

No momento da pesquisa VIGITEL, foi considerado:

Fumante: indivíduo que respondeu positivamente à questão “O(A) sr(a). fuma? ”, independente do número de cigarros, da frequência e da duração do hábito de fumar.

Fumantes passivos no domicílio: indivíduos não fumantes que relatam que pelo menos um dos moradores do seu domicílio costuma fumar dentro de casa. Número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: “Alguma das pessoas que mora com o(a) sr(a). costuma fumar dentro de casa?”.

Fumantes passivos no local de trabalho: indivíduos não fumantes que relatam que pelo menos uma pessoa costuma fumar no seu ambiente de trabalho. Número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: “Algum colega de trabalho costuma fumar no mesmo ambiente onde o(a) sr(a). trabalha?”.

O que dizem os dados?

Adultos fumantes: A frequência de adultos que fumam variou entre 4,1% em Salvador a 15,6% em Curitiba. As maiores frequências de fumantes foram encontradas, entre homens, em Curitiba (18,3%), São Paulo (17,2%) e Porto Alegre (16,7%) e, entre mulheres, em Curitiba (13,2%), São Paulo (11,7%) e Florianópolis (9,6%). As menores frequências de fumantes, no sexo masculino, ocorreram em Salvador (5,9%), Teresina (7,7%) e João Pessoa (8,0%) e, no sexo feminino, em Aracaju (1,6%), São Luís (2,2%) e Salvador (2,6%).

Fumantes passivos no domicílio: A frequência de fumantes passivos no domicílio variou entre 5,2% em Palmas e 10,4% em Macapá. Entre os homens, as maiores frequências foram observadas em Aracaju (9,8%), Belo Horizonte (9,5%) e Fortaleza (9,4%) e, entre as mulheres, em Macapá (12,7%), Recife (11,4%) e Natal (10,4%). As menores frequências entre os homens foram observadas em Salvador e São Luís (4,6% cada) e Manaus (4,8%); as menores frequências entre as mulheres ocorreram em Palmas e Vitória (4,7% cada) e Florianópolis (5,5%).

Fumantes passivos no local de trabalho: A frequência de fumantes passivos no local de trabalho variou entre 3,7% em Porto Alegre e 9,7% em Porto Velho. Entre os homens, as maiores frequências foram observadas em Porto Velho (14,5%), Recife (13,0%) e Campo Grande (12,9%), e entre as mulheres, no Distrito Federal (6,4%), em João Pessoa (6,0%) e Rio Branco (5,9%). As menores frequências entre os homens foram observadas em Porto Alegre (5,2%), Curitiba (5,9%) e Distrito Federal (6,7%). Já para o sexo feminino, as menores frequências ocorreram em São Luís (2,1%), Porto Alegre (2,4%) e Vitória (2,6%).

Taxa Bruta de Incidência para câncer de Traqueia, Brônquio e Pulmão para cada 100 mil habitantes: Entre os homens, as maiores taxas foram observadas em Porto Alegre (50,5), Florianópolis (38,4), Rio de Janeiro (26,7) e Recife (23,0), e entre as mulheres, em Porto Alegre (37,6), Florianópolis (22,1), Rio de Janeiro (19,7) e Curitiba (17,5). As menores taxas de incidência entre os homens foram observadas em Palmas (6,9), Boa Vista (9,7) Maceió (9,9) e Macapá (10,5). Já para o sexo feminino, as menores taxas ocorreram em Palmas (3,5), Macapá (5,7), Boa Vista (5,8) e Aracaju (8,9).

Taxa Bruta de Mortalidade para câncer de Traqueia, Brônquio e Pulmão para cada 100 mil habitantes: A taxa de mortalidade para a doença variou entre 35,1 em Porto Alegre e 7,0 em Palmas. Entre os homens, as maiores taxas foram observadas em Porto Alegre (41,2), Florianópolis (33,5), Rio de Janeiro (23,9) e São Paulo (20,1), e entre as mulheres, em Porto Alegre (29,8), Rio de Janeiro (17,1), Florianópolis (16,5) e Vitória (15,3). As menores taxas de mortalidade entre os homens foram observadas em Palmas (8,4), Maceió (8,5), Rio Branco (9,4) e Boa Vista (10,9); as menores taxas entre as mulheres ocorreram em Boa Vista (4,7), Palmas (5,7), Macapá (6,2) e Cuiabá (7,7).

No Brasil, os dados indicaram que as regiões Sudeste e Sul comportam as maiores prevalências de tabagismo. Estas duas regiões também registraram as mais altas incidências de neoplasias mais estritamente relacionadas ao tabaco.

Não há explicações simples e diretas para as diferenças regionais da incidência de câncer, mas alguns fatos induzem algumas inferências. Os mais altos níveis de prevalência de tabagismo, em ambos os sexos, bem como a ocorrência das mais altas taxas de incidência e de mortalidade por câncer de pulmão no país são constatados em Porto Alegre (9,10).

O Brasil é o segundo maior produtor mundial de tabaco em folha (14,1% da produção mundial), atrás apenas da China. O Rio Grande do Sul é responsável por cerca de 50% da produção nacional. A cultura é típica de pequenas propriedades e a maior parte da produção localiza-se no entorno de indústrias de transformação e beneficiamento (58). Esta característica econômica pode ter definido intrincadas relações entre produção agrícola e industrial, cultura e ações políticas (lobbies de produtores agrícolas e da indústria do tabaco) que podem ter influenciado o consumo mais elevado de tabaco pela população daquele Estado.

Conclusões

O tabagismo ativo é considerado a principal causa de morte potencialmente evitável em seres humanos. Na composição de produtos fumígenos existem diversas substâncias tóxicas e muitas delas cancerígenas.

Do ponto de vista da saúde pública, apesar do cenário otimista observado em relação à prevalência, não deve ser esquecido que os 25 milhões de fumantes no país formam um contingente de proporção gigantesca e que funcionará como uma força para a manutenção da incidência de câncer relacionado ao tabaco no futuro (12).

Desde sua implantação, em 1989, as ações do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) (13), coordenadas pelo INCA, órgão do Ministério da Saúde, em parceria com secretarias municipais e estatuais de saúde, bem como setores da sociedade civil organizada, parecem ter tido papel relevante na redução da prevalência de fumantes. Estas ações devem ser mantidas e aprofundadas.

Segundo o VIGITEL-2015, entre 2006 e 2015, houve uma queda 33,8% no número de fumantes. Apesar da queda de quase 35% para o sexo masculino, as mulheres apresentam desempenho inferior de 33%, refletindo a vulnerabilidade do sexo feminino frente aos malefícios do tabaco. Em todas as regiões do Brasil houve redução significativa. A Região Norte apresentou a maior redução, cerca de 0,9% por ano, enquanto a Região Sudeste obteve a menor redução média 0,5% por ano (14). Para mais informações, acesse nosso estudo: A prevalência de tabagismo no Brasil e o risco de desenvolver câncer.

Há ainda desafios a serem enfrentados. A epidemia do tabaco no país apresenta distribuição desigual entre as classes sociais, atingindo de forma mais intensa as populações de mais baixa renda e com menor tempo de educação formal, portanto, mais permeáveis às mensagens da indústria do tabaco sem crivo crítico (12).

Segundo a Aliança para o Controle do Tabagismo (atual ACT Promoção da Saúde), é preciso que se abra um novo horizonte para o controle do tabaco. Para isso é necessária uma abordagem que auxilie a incorporar na agenda das políticas públicas e programas de controle do tabaco também os aspectos socioeconômicos e os problemas de saúde (15).

Fonte dos dados:
Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Atlas da mortalidade do câncer e Estimativa de novos casos de câncer no Brasil 2018/19.
Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa VIGITEL-2017 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico).

Referências:
1. Organização Mundial da Saúde. OMS/WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009. Disponível: em http://www.who.int/tobacco/mpower/en/index.html. Acesso em: 13 de dezembro de 2018.
2. Mackay J, Eriksen M. The tobacco atlas. Geneva: World Health Organization, 2002.
3. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. Br Med J. 2: 739-48, 1950.
4. IARC. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Hum. 83: 1-1438, 2004.
5. Bos RP, Theuws JL, Henderson PT. Excretion of mutagens in human urine after passive smoking. Cancer Lett. 19: 85-90, 1983.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Atlas da mortalidade do câncer no Brasil. Disponível em: https://mortalidade.inca.gov.br/MortalidadeWeb/. Acesso em: 13 de dezembro de 2018.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. VIGITEL Brasil 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
9. Malta DC, Moura LM, Souza MFM, Curado MP, Alencar AP, Alencar GP. Tendência da mortalidade do câncer de pulmão, traquéia e brônquios no Brasil, 1980-2003. J Bras Pneumol. 33: 536-43, 2007.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativas 2008: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007.
11. SEPLAG. Secretaria do Planejamento e Gestão. Departamento de Planejamento Governamental. Atlas Socioeconômico do Rio Grande do Sul. Disponível em http://www.rs.gov.br/atlas/ com base na edição impressa em 2002. Acessado em 13 de dezembro de 2018.
12. Wünsch Filho V, Mirra AP, López RVM, Antunes LF. Tabagismo e câncer no Brasil: evidências e perspectivas. Rev. bras. epidemiol. 13( 2 ): 175-187, 2010.
13. Cavalcante T. Experiencia brasileña con políticas de control del tabaquismo. Salud Pub México. 46: 549-58, 2004.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. VIGITEL Brasil 2015. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
15. ACT PROMOÇÃO DA SAÚDE. Controle do tabagismo. Histórico/Saúde/DH. Disponível em: http://actbr.org.br/controle-do-tabagismo. Acesso em: 13 dezembro de 2018.

Os números do câncer de cólon e reto no Brasil

O câncer do intestino grosso (também conhecido como câncer de cólon e reto ou câncer colorretal) é a terceira neoplasia com maior incidência no Brasil. É o segundo câncer mais frequente em mulheres e o terceiro entre os homens. Para cada ano do biênio 2018-19, o Instituto Nacional do Câncer estimou 36.360 novos casos de câncer colorretal, 48% em homens 52% em mulheres (1).

Em relação aos dados de incidência e mortalidade da doença, fica evidenciado que entre os anos de 2008 a 2017, a estimativa de novos casos de câncer colorretal aumentou 27% (26.990 para 34.220) e número de óbitos entre 2008 e 2016 aumentou 45%, saltando de 11.953 para 17.284. Em 2015, a taxa bruta de mortalidade chegou a 8,4 para cada 100 mil brasileiros (1,2,3).

O câncer colorretal se desenvolve gradativamente por alterações celulares que começam a crescer de forma desordenada sem apresentar qualquer sintoma. Quanto mais cedo é diagnosticado, maiores as chances de cura da doença (4).

O prognóstico e o tratamento do câncer colorretal são definidos com base na idade do paciente e nas características do tumor, como localização, extensão, grau de estadiamento, presença de metástase, entre outros. Com o objetivo de curar a doença, prolongar a vida ou aliviar os sintomas, o tratamento apresenta diversas modalidades terapêuticas, como quimioterapia, radioterapia e cirurgia (4).

Diante do cenário constatado, os objetivos deste estudo são:

I. Quantificar o número de pacientes em tratamento para câncer colorretal nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo eles públicos ou conveniados, que receberam repasse de verba através de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC) e Autorização de Internação Hospitalar (AIH) no período de 2008 a 2017.

II. Descrever a distribuição dos procedimentos realizados para o câncer colorretal (CID10: C18-20) no sistema público de saúde, no mesmo período, e discutir a relação entre incidência, mortalidade, número de procedimentos e modalidade de tratamento.

Foram estudados os dados brutos do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) e Sistema de Informação Hospitalar (SIH). Para quantificar o número de pacientes nas diferentes modalidades terapêuticas foram selecionadas 5 variáveis do banco de dados para individualização dos casos. São elas: Cartão Nacional de Saúde (CNS) do Paciente, Sexo, Idade, CEP do Paciente e Data da identificação patológica do caso. Para cada ano analisado foram selecionados os dados com data de atendimento ao paciente mais recente.

O que dizem os dados?

Pacientes

Para a radioterapia realizada entre os anos de 2008 e 2017 foram encontrados 54.115 indivíduos que foram tratados, com média de 5.411 pacientes/ano. Destes, 51% eram mulheres, 55% entre 50 e 69 anos e 28% com mais 70. A região com maior concentração de pacientes foi o Sudeste (SE) com 54%, seguido do Sul (S) 22%, Nordeste (NE) 16%, Centro-Oeste (CO) 5% e Norte (N) 2%. Amapá e Roraima não apresentaram paciente em tratamento para radioterapia. No mesmo período foi possível verificar um aumento de 41% no número de pacientes tratados no SUS, saltando de 4.327 para 6.080.

Para a quimioterapia realizada entre os anos de 2008 e 2017 foram encontrados 249.317 indivíduos que foram tratados, com média de 24.931 pacientes/ano. Destes, 50% eram mulheres, 55% entre 50 e 69 anos e 24% com mais de 70. A concentração de pacientes foi semelhante à observada com a radioterapia: SE 53%, S 24%, NE 14%, CO 6% e N 2%. No mesmo período foi possível verificar um aumento de 90% no número de pacientes tratados, saltando de 16.763 para 31.802.

Foram realizadas cirurgias oncológicas em 75.544 indivíduos, com média de 7.554 pacientes/ano. Destes, 51% eram mulheres, 52% entre 50 e 69 anos e 30% com mais 70. A concentração de pacientes por região foi semelhante à da radioterapia e quimioterapia: SE 54%, S 26%, NE 12%, CO 6% e N 2%. No mesmo período foi possível verificar um aumento de 56% no número de pacientes tratados, saltando de 6.154 para 9.588.

Procedimentos

Segundo dados do Ministério da Saúde para o ano de 2017, considerando todos os tratamentos SUS em pacientes com diagnóstico de câncer colorretal, foram realizados 138.213 procedimentos de quimioterapia, incluindo quimioterapias neoadjuvantes, profiláticas e paliativas; também foram realizados 505.132 procedimentos de radioterapia e 9.582 cirurgias.

Todos os três tipos de tratamentos analisados cresceram de forma acentuada no período entre 2008 e 2017, sendo que os procedimentos de quimioterapia aumentaram em 97%, os procedimentos de radioterapias aumentaram em 44% e as cirurgias aumentaram em 55%.

Magnitude da doença

A distribuição geográfica de novos casos parece alinhada com a distribuição de óbitos para câncer de colorretal no Brasil. Em relação a proporção de novos casos e procedimentos realizados: as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram variação inferior a 2%; para a região Sul são foram estimados 19% dos novos casos, entretanto, a região concentra 24% dos procedimentos; no Sudeste foram estimados 57% dos casos, mas somente 54% dos procedimentos foram realizados na região. A letalidade estimada da doença variou entre 64% na região Norte e 53% na região Sul, ou seja, a chance estimada de um indivíduo morrer por câncer de cólon e reto é 17% maior na região Norte, em comparação com a região Sul  (Tabela 1 e Tabela 2) (3,5,6).


Conclusões

Prevenir o câncer colorretal significa evitar os fatores de risco que aumentam as chances de desenvolver a doença. Para que isso aconteça são necessárias ações para modificar hábitos rotineiros: manter um peso saudável e evitar o aumento de peso; aumentar a intensidade e a quantidade da atividade física; limitar o consumo de carnes vermelhas e processadas, ingerir maiores quantidades de vegetais e frutas. Segundo a Sociedade Americana de Câncer, tais ações podem ajudar a diminuir o risco da doença (7).

Recentemente, alguns estudos sugeriram que o consumo de fibra na dieta, especialmente de grãos integrais, pode diminuir o risco de câncer colorretal. Entretanto, esses estudos ainda estão em andamento (7).

A disponibilidade de dados relacionados ao tratamento do câncer no DataSUS não apresenta metodologia para análise individualizada, dificultando a tomada de decisão por parte dos gestores públicos de saúde no desenvolvimento de ações efetivas de prevenção e controle da doença. Para diminuir a falta de informação e avaliar a qualidade do tratamento são necessários mais estudos com outras bases de dados governamentais.

Se por um lado o aumento dos procedimentos terapêuticos é reflexo do aumento da incidência da doença e do próprio processo de envelhecimento da população brasileira, por outro, também é resultante do aumento do acesso à prevenção secundária e aos meios de diagnóstico. Neste sentido, ressalta-se a importância da conscientização e mobilização da sociedade através das campanhas nacionais e mutirões de prevenção.

Fonte dos dados:
Brasil. Sistema de Informação Ambulatorial – Banco de Dados de Quimioterapias e Radioterapias, Sistema de Informação Hospitalar – Cirurgias Oncológicas.

Referências:
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2017.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2008: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2007.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM, 2018 [website]. Disponível em: https://bit.ly/2A9R9Hf. Acesso em: julho de 2018.
4. SOCIEDADE AMERICANA DE CÂNCER. O que é câncer colorretal? [website]. Disponível em: https://bit.ly/2lso7ls. Acesso em: julho de 2018.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2014.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2015.
7. SOCIEDADE AMERICANA DE CÂNCER. Câncer colorretal pode ser prevenido? [website]. Disponível em: https://bit.ly/2kCzUoR. Acesso em: dezembro de 2018.

O aumento das mortes por câncer no Brasil, 2005-2016

O câncer é a 2.ª causa de morte no mundo

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais responsáveis pelo adoecimento e óbito da população no mundo – e hoje, o câncer é classificado como uma DCNT (1). Estima-se que 63% dos óbitos mundiais ocorreram em consequência das doenças crônicas, sendo, desses, 48% para as doenças cardiovasculares, 22% para o câncer. As neoplasias são responsáveis por 8,2 milhões de óbitos por ano no mundo (1,2,3).

Este estudo foi constituído com o objetivo de investigar e analisar a evolução das causas de morte no Brasil entre os anos de 2005 e 2016.

O câncer é um problema de saúde pública no Brasil

Cerca de 14 milhões de novos casos de câncer são registrados anualmente, no mundo, e calcula-se que essas notificações devam subir 70% nas próximas duas décadas (1). Para o Brasil, estima-se cerca de 600 mil novos casos de câncer para cada ano do biênio 2018-2019, enquanto para 2005 este número era de 467.440, verificando-se um aumento de 28% de casos entre os períodos (4).

Para o enfrentamento da doença, a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), lançada pelo Ministério da Saúde (MS) em dezembro de 2005, por meio da portaria 2.439, reconheceu o câncer como um problema de saúde pública e determinou ações para o controle da doença no país. Posteriormente, essa portaria foi revogada pela Portaria nº 874/2013 que instituiu o câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Após este reconhecimento, o Brasil fortaleceu o desenvolvimento de políticas públicas para o controle do câncer, entre elas:

O Programa de Mamografia Móvel (Portaria – GM/MS n.º 2.304/2010), criado com o objetivo de melhorar o rastreamento de câncer de mama em mulheres entre 50 e 69 anos de idade, consiste na liberação de Unidades Oncológicas Móveis Terrestres e Fluvial (carretas ou barcos) para percorrer locais estratégicos dos municípios para a realização das mamografias.

O Plano de Expansão da Radioterapia (Portaria – GM/MS n.º 931/2012), desenvolvido com o objetivo de articular projetos de ampliação e qualificação de hospitais habilitados em oncologia, em consonância com os vazios assistenciais, as demandas regionais de assistência oncológica e as demandas tecnológicas do SUS.

A Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (Portaria GM/MS n.º 874/2013) que tem como objetivo a redução da mortalidade e da incapacidade causadas por esta doença e ainda a possibilidade de diminuir a incidência de alguns tipos de câncer, bem como contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos usuários com câncer, por meio de ações de promoção, prevenção, detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados paliativos.

O Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica – PRONON (Portaria GM/MS nº 1.550/2014) instituído com a finalidade de captar e canalizar recursos para a prevenção e o combate ao câncer. Segundo o MS, a prevenção e o combate ao câncer englobam a promoção da informação, a pesquisa, o rastreamento, o diagnóstico, o tratamento, os cuidados paliativos e a reabilitação referentes às neoplasias malignas e afecções correlatas.

A estruturação da Rede de Atenção Especializada em Oncologia (Portaria SAS/MS n.º 140/2014) que redefine os critérios e parâmetros para organização, planejamento, monitoramento, controle e avaliação dos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia e definir as condições estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a habilitação destes estabelecimentos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

A Notificação Compulsória do Câncer (Lei n.º 13.685/2018), estabeleceu que doenças, agravos e eventos em saúde relacionados às neoplasias terão notificação e registro compulsórios, nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos regulamentares.

Embora as seja notável o esforço para fortalecimento das políticas públicas para o enfrentamento do câncer no Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) ressalta que os maiores desafios para o controle da doença incluem a implantação de estratégias para ampliar as ações de promoção da saúde, prevenção e diagnóstico precoce para reduzir os índices de incidência e mortalidade do câncer, além de propiciar qualidade de vida ao paciente (5).

Resultados e Descobertas

No Brasil, as neoplasias são a segunda causa de morte, atrás apenas das doenças cardiovasculares. Em 2016, o país registrou 1.309.774 óbitos, sendo que as neoplasias (malignas, benignas ou de comportamento incerto) foram responsáveis por 16,4%, totalizando 215.217 óbitos. Em 2008, as neoplasias correspondiam a 14,6% dos óbitos.

Para piorar o cenário, o número de óbitos por neoplasias vem avançando com uma taxa média de crescimento de 3,5% ao ano entre 2008 e 2016. No último ano analisado, 1 a cada 6 óbitos ocorridos no Brasil foi causado pelo câncer. Se por um lado é fato que o total de óbitos das três principais causas de morte no Brasil (doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas) vem aumentando, por outro, nota-se que este aumento é consideravelmente mais acentuado para o câncer, o que amplia a sua importância entre os óbitos ao longo do tempo.

O ritmo de crescimento das mortes por neoplasias foi quase duas vezes mais rápido do que aquelas provocadas por infartos ou derrames. Comparando-se os óbitos por câncer e por doenças cardiovasculares, dos anos de 2005 e 2016, verificou-se um aumento de 46% nas mortes por neoplasias e de 28% por doenças do aparelho circulatório.

Conclusões:

O câncer é uma ameaça crescente no Brasil. A incidência do câncer aumenta com o envelhecimento da população, e o Brasil está se tornando mais velho.  Embora sejam necessários outros estudos para identificar as causas do aumento significativo na mortalidade por câncer no Brasil a Organização Mundial da Saúde recomenda que para o enfrentamento do câncer hajam ações para: I. Promoção e fortalecimento da compreensão de planos nacionais de controle do câncer; II. Construção de redes internacionais e parcerias para o controle do câncer; III. Promoção de intervenções para detecção precoce do câncer de mama e de colo do útero de forma organizada e baseada em evidências; IV. Desenvolvimento de diretrizes para planos de controle da doença; V. Aproximação racional aos tratamentos eficazes para tumores com potencial curável e VI. Suporte para ações que visem responder às necessidades globais para controle da doença e cuidados paliativos.

Fonte dos Dados
Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM

Referências:
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. [acessado 2018 mar. 01].
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
3. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Formand D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014. Disponível em: www.câncer.org/canceratlas
4. Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Agência INCA de Notícias. Arquivos. INCA lança Estimativa de Câncer para 2005. [Interne]. http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view_arq.asp?ID=315
5. Castro R. Câncer na Mídia: uma questão de Saúde Pública. Revista Brasileira de Cancerologia, 55 (1): 41-48, 2009. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_55/v01/pdf/08_artigo_cancer_na_midia.pdf

Detecção precoce na cidade de Salvador: Papanicolau e Colonoscopia

Objetivos e atribuições deste estudo

Preocupados com as taxas de incidência dos cânceres de Colo do Útero e de Cólon e Reto na cidade de Salvador–BA, bem como com as ações dos serviços de saúde e a conscientização populacional acerca da prevenção do câncer, o Instituto Vencer o Câncer e o Observatório de Oncologia firmaram uma parceria para conceber o presente estudo, com os seguintes objetivos e atribuições:

I. Investigar o nível de conhecimento, frequência e forma de pagamento dos exames de Papanicolau e Colonoscopia pelos residentes de Salvador (Instituto vencer o Câncer);

II. Verificar se os exames de Papanicolau e Colonoscopia, entre 2008 e 2017, estão sendo realizados por indivíduos dentro da faixa etária de rastreamento preconizada pelo INCA e OMS (Observatório de Oncologia);

III. Descrever a evolução da frequência de exames realizados no Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de Salvador (Observatório de Oncologia).

Introdução

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou que para cada ano do biênio 2018/19, na cidade de Salvador, sejam diagnosticados 240 novos casos de câncer do cólon e reto em homens e 300 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 17 casos novos a cada 100 mil homens e 19 casos novos para cada 100 mil mulheres. Este câncer é o terceiro mais frequente em mulheres e o segundo em homens.

Para o câncer do colo do útero, as estimativas de Salvador indicam 300 novos casos para o mesmo período, com um risco estimado de 19 novos casos para cada 100 mil mulheres, sendo a segunda neoplasia mais frequentes entre as mulheres da capital Baiana (1).

Detecção precoce é um componente essencial para o controle do câncer e tem como objetivo identificar o tumor nos estágios iniciais, quando ele pode ser efetivamente tratado e curado. A conscientização da população e dos profissionais de saúde, sobre prevenção e rastreamento do câncer, e o adequado acesso aos serviços de saúde são fundamentais para produzir um diagnóstico precoce com tratamento imediato (2).

A prevenção secundária do câncer do Colo do Útero

No Brasil, o método de rastreamento do câncer do colo do útero é o exame citopatológico (exame de Papanicolau), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual (4). A priorização desta faixa etária como a população-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a incidência deste câncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta década de vida (5).

Segundo o Instituto Vencer o Câncer, para que a estratégia de prevenção seja eficaz, a recomendação é que o Papanicolau seja feito de forma regular. A rotina recomendada para o rastreamento é a repetição anual do exame Papanicolau e após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano, repetir o exame a cada três anos. No caso do exame positivo a paciente deve ser acompanhada de uma forma rigorosa para eliminar a inflamação e não a deixar progredir para o câncer. As mulheres que podem vir a apresentar a doença nos próximos 10 ou 15 anos provavelmente são aquelas infectadas com o vírus HPV, e são as mulheres que não se beneficiaram da vacina atual (6).

A prevenção secundária do câncer de Cólon e Reto

Para o INCA, os tumores de Cólon e Reto podem ser detectados precocemente através de dois exames principais: pesquisa de sangue oculto nas fezes e endoscopias (colonoscopia ou retossigmoidoscopias). Esses exames devem ser realizados em pessoas com sinais e sintomas sugestivos de câncer colorretal visando seu diagnóstico precoce, ou naquelas sem sinais e sintomas (rastreamento), mas pertencentes a grupos de maior risco. A OMS preconiza o rastreamento sistemático de pessoas acima de 50 anos nos países com condições de garantir todas as etapas de cuidado ao paciente com este câncer* (7).

Segundo o Instituto Vencer o Câncer, os mais modernos aparelhos utilizados na colonoscopia (fibroscópios modernos) possibilitam não apenas o acesso visual às lesões da mucosa, mas também a retirada delas. A colonoscopia, portanto, não é um simples exame diagnóstico, é também um procedimento cirúrgico que ao retirar os pólipos é capaz de evitar o aparecimento do câncer. A prevenção através da colonoscopia não deve ser indicada aleatoriamente, mas ater-se às situações em que existe risco maior de desenvolver câncer colorretal. Aqueles que não pertencem a nenhum grupo de risco devem fazer a primeira colonoscopia entre os 50 e os 55 anos, idade em que o risco se torna significativo. Se nesse exame forem encontrados e retirados um ou mais pólipos, a colonoscopia deverá ser repetida no ano seguinte (8).

Metodologia

Em 09 de março de 2018, na cidade de Salvador, o Instituto Vencer o Câncer participou do evento Bem Estar Global, uma iniciativa de responsabilidade social da TV Globo em parceria com o Sesi que oferece serviços gratuitos de saúde e qualidade de vida para a população local. O Instituto aproveitou a ocasião para realizar um inquérito com a população atendida e entrevistou todas as pessoas que se apresentaram ao seu quiosque de atendimento.

Em paralelo, o Observatório de Oncologia realizou um levantamento de microdados do governo a partir das bases do DATASUS e avaliou a produção ambulatorial de exames de Papanicolau (códigos na tabela SUS: 02.03.01.008-6 e 02.03.01.001-9) e de colonoscopia (código na tabela SUS: 02.09.01.002-9) realizados no período entre 2008 e 2017.

Resultados e Conclusões

I. Inquérito com 138 pessoas em Salvador

O questionário foi respondido por 138 . Destes, 92% eram mulheres, 6% homens e 2% não responderam. A distribuição etária foi de: 1% com menos de 18 anos, 5% entre 18 e 28 anos, 13% entre 29 e 38 anos, 29% entre 49 e 58 anos, 29% com 59 anos e mais e 1% não respondeu.

Para as perguntas referentes ao exame Papanicolau, 130 mulheres responderam ao inquérito. Destas, 84% (n=109) conheciam o exame e 82% (n=107) já o realizou em algum momento da vida.

Das mulheres que realizaram o Papanicolau (n=107): 89% (n=95) já utilizaram o SUS, 6% (n=6) já utilizaram o plano de saúde e 2% (n=2) já utilizaram Recurso Particular para realizar o exame. A maioria delas (55%) realizou o Papanicolau há mais de um ano, 43% há menos de um ano e 2% não responderam. Em relação ao número de vezes que a mulher realizou o Papanicolau em sua trajetória de vida: 14% (n=15) realizaram uma vez, 8% (n=9) duas vezes, 8% três vezes, 32% (n=34) quatro vezes e 37% (n=40) realizam o exame todos os anos.

Para as perguntas referentes ao exame de Colonoscopia, responderam ao inquérito, entre homens e mulheres, 138 pessoas, das quais: 57% (n=79) não conheciam o exame (3 pessoas não responderam);82% (n=113) nunca realizaram o exame.

Dos 22 indivíduos que realizaram a Colonoscopia, 73% (n=16) já utilizaram o SUS, 27% (n=6) já utilizaram o plano de saúde e nenhum utilizou recurso particular para realizar o exame. A maioria deles (77%) realizou a Colonoscopia há mais de um ano, 9% há menos de um ano e 14% não responderam. Em relação ao número de vezes que o indivíduo realizou a Colonoscopia em sua trajetória de vida: 82% (n=18) realizaram uma vez, 14% (n=3) duas vezes e 5% (n=1) quatro vezes.

II e III. O que mostram os dados governamentais na cidade de Salvador?

Para o período analisado (de 2008 a 2017) foram realizados 2.735.455 exames de Papanicolau. O número absoluto de exames realizados diminuiu de forma significativa, apresentando uma queda de 69% (de 455.859 em 2008 para 140.873 em 2017). O número de exames realizados/100.0000 mulheres > 25 anos também caiu acentuadamente nesses 10 anos: em 2008 foram realizados 44.964 exames e em 2017 11.203 exames/100.000 mulheres > 25 anos**.

Das mulheres que realizaram o Papanicolau: 16% tinham entre 10 e 24 anos, 6% mais de 65 anos e 78% tinham entre 25 e 64 anos, sendo esta a faixa etária preconizada pelo INCA e OMS para o rastreamento do câncer do colo do útero. Em relação a etnia das mulheres, 18% eram negras, 5% amarelas, 3% brancas e 74% estavam sem informação.

O número de estabelecimentos onde era possível realizar o Papanicolau apresentou queda de 64% (de 28 locais em 2008 para 10 em 2017). Para o período em geral, 81% dos estabelecimentos que realizaram o exame eram da esfera de gestão municipal, 16% estadual e 3% dupla***. Para esta análise, ressalta-se o período entre 2012 para 2013, onde é possível verificar uma redução significativa de 54% (de 332.656 em 2012 para 151.828 em 2013) na realização do Papanicolau pelo SUS.

Para o mesmo período foram realizados 32.577 exames de Colonoscopia. O número de exames aumentou de forma acentuada, apresentando um crescimento de 24% (de 2.836 em 2008 para 3.509 em 2017), com uma média de 3.257 exames/ano.

Dos pacientes que realizaram a Colonoscopia: 48% eram mulheres, 28% homens e em 24% dos casos não foi exigido registro do sexo. A distribuição etária apresentou o seguinte comportamento: 25% tinham menos de 50 anos, 56% tinham 50 anos ou mais (faixa etária preconizada pelo INCA e OMS para o rastreamento sistemático do câncer colorretal) e em 19% dos casos não foi exigido registro da idade. Em relação a etnia dos pacientes, 33% eram negros, 5% amarelos, 5% brancos, 33% sem informação e em 24% não foi exigido registro da etnia.

O número de estabelecimentos de onde era possível realizar a Colonoscopia apresentou queda de 13% (9 locais em 2008 para 8 em 2017). Para o período em geral, 50% dos estabelecimentos que realizaram o exame eram da esfera de gestão estadual, 48% dupla*** e 2% municipal. Para esta análise, ressalta-se que entre 2009 e 2013 o número de colonoscopias apresentou ascensão, sendo 2013 o ano com maior realização de exames (4.847). Entretanto, no ano de 2014 apesentou evidente queda de 32%.

Conclusões

A significativa redução na quantidade de exames de rastreamento para câncer de colo de útero realizados na cidade de Salvador nos últimos 10 anos é bastante preocupante. É urgente entender se ela reflete uma real diminuição na realização de exames pelas mulheres soteropolitanas ou se houve alguma outra razão diferente dessa que explique tal queda. A realização periódica do exame de Papanicolau é peça fundamental da estratégia de prevenção do câncer de Colo de Útero, e na hipótese de acentuada queda na sua efetivação isso é um alerta para um possível aumento da sua prevalência no futuro.

A realização de colonoscopia vem crescendo nos últimos anos e, apesar de o número de indivíduos sem informação de sexo ser considerável (24%), a diferença entre os números de mulheres (48%) e homens (28%) que realizaram colonoscopia reafirma a necessidade de campanhas de informação e conscientização que promovam a saúde do homem, visto que esse é o segundo câncer mais frequente em homens.

Referências:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
2. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Forman D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014. Disponível em: .
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Prevenção e fatores de risco. Rio de Janeiro, 2018. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco. Acesso em: out/2018.
4. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento (Série A: Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária n.º 29). Brasília, 2010.
6. Instituto Vencer o Câncer. Notícias. Exame de Papanicolau evita o câncer de colo de útero. São Paulo. mar/2017. Disponível em: https://www.vencerocancer.org.br/noticias-colo-uterino/exame-de-papanicolaou-evita-o-cancer-de-colo-de-utero/. Acesso em: out/2018.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Tipos de câncer. Colorretal. Detecção precoce. Rio de Janeiro. 2018. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colorretal/deteccao_precoce. Acesso em: out/2018.
8. Instituto Vencer o Câncer. Tipos de câncer. Câncer de cólon e de reto. Prevenção. Colonoscopia. São Paulo. 2018. Disponível em:https://www.vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-colon-e-de-reto/cancer-colorretal-prevencao/. Acesso em: out/2018.

Notas:
* Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução.

** Para o cálculo de procedimentos para cada cem mil mulheres foi utilizada a população censitária do IBGE. Disponível em: https://censo2010.ibge.gov.br/sinopse/webservice/frm_piramide.php?ano=2010&codigo=292740&corhomem=88C2E6&cormulher=F9C189&wmaxbarra=180

*** Gestão Dupla (Gestão Municipal e Estadual): Quando o Município não é Pleno de Gestão e tem atendimento de Atenção Básica e Média/Alta Complexidade.

Mamógrafos para rastreamento do câncer de mama no Brasil

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres, depois das neoplasias de pele não melanoma, respondendo por cerca de 29,5% dos novos casos de câncer em mulheres a cada ano no Brasil. É também a maior causa de morte por câncer na população feminina, com uma taxa bruta de mortalidade de 15,6 e a taxa padronizada de 14,7 para cada 100.000 mulheres (1,2).

Doença rara antes dos 35 anos, quando então sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 59.700 casos novos de câncer de mama em mulheres (2).

Segundo a Sociedade Americana contra o Câncer, o prognóstico para mulheres com câncer de mama varia de acordo com o estágio da doença. Quanto mais precoce o estadiamento, maiores são as chances de cura e, em geral, mais brandos os tratamentos (3, 4). As taxas de sobrevida costumam ser maiores para as mulheres com câncer em estágio inicial. Na população mundial, a sobrevida após cinco anos do diagnóstico varia entre 93-100% entre as pacientes diagnosticadas precocemente e 72% para os diagnósticos tardios (4).

Além de aumentar as chances de cura, o diagnóstico precoce também tem o fator econômico. O tratamento do câncer de mama em estágios avançados pode ser até oito vezes mais caro no Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com levantamento feito em 2016 pela nossa equipe (5). Logo, o rastreamento é especialmente útil para assegurar que os novos casos sejam identificados ainda nos estágios iniciais da doença. Um plano de rastreamento e diagnóstico precoce bem desenvolvido e implementado é a chave para reduzir a morbimortalidade da doença (6).

Rastreamento e diagnóstico precoce

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são: I. Diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e II. Rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (7).

A mamografia é uma ferramenta importante para a detecção do câncer de mama enquanto a doença é inicial. O mamógrafo é capaz de rastrear sinais da doença que representam um tumor antes mesmo que ele possa ser identificado pelo exame de palpação ou autoexame (7).

Segundo o INCA e o Ministério da Saúde, a mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária e a periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável. Em mulheres jovens as mamas são mais densas e a mamografia apresenta muitos resultados incorretos (7).

Com a disseminação da mamografia a partir dos anos de 1980, o número de mortes decorrentes do câncer de mama diminuiu cerca de 20% (6).

O objetivo deste estudo é avaliar o número de mamógrafos disponíveis no Brasil e a cobertura do rastreamento na população alvo. Foram incluídos nesta análise: Mamógrafo com comando simples, Mamógrafo com estereotaxia e Mamógrafo computadorizado. Foi adotada a população projetada pelo IBGE, disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/. Acessada em 10 de outubro de 2018.

Resultados encontrados pela equipe do Observatório de Oncologia

A infraestrutura

Os mamógrafos no Brasil estão divididos em 3 categorias:

I. Aparelhos existentes;
II. Aparelhos em uso (equipamentos disponíveis para uso na rede pública e privada);
III. Aparelhos disponíveis no Sistema Único de Saúde (equipamentos disponíveis para uso na saúde pública).

De acordo com Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), até agosto de 2018, foram registrados 5.688 mamógrafos em uso no Brasil, destes, 2.601 (46%) estão disponíveis no SUS.

Para garantir o acesso ao exame, o Ministério da Saúde estabelece que haja um mamógrafo para cada 240 mil habitantes, portanto a necessidade corresponderia a 869 equipamentos e atualmente este número é 6,5 vezes maior*.

O número de mamógrafos em uso está de acordo em todos as unidades da federação do Brasil. Com exceção do Acre, todos os estados possuem mamógrafos disponíveis na saúde pública acima dos parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde (1 aparelho para cada 240 mil habitantes).

Em relação aos mamógrafos disponíveis no SUS, 18% (475 de 2.601) encontram-se em capitais do país. Para a distribuição regional, o Sudeste, a região mais populosa (87.711.946 hab.*), conta com 39% dos aparelhos, enquanto o Norte, Nordeste e Centro-Oeste (91.028.267 hab.*) juntos possuem 42% dos mamógrafos do SUS.

Já sobre o total de mamógrafos em uso, 32% (1.845 de 5.688) encontram-se em capitais. Considerando a distribuição regional, enquanto o Sudeste conta com 2.693 (47%) aparelhos, o Norte, Nordeste e Centro-Oeste, juntos, apresentam 2.102 (37%) mamógrafos. Através de dados abertos, não é possível estimar quantos mamógrafos estão parados, com algum defeito ou guardados na caixa. Segundo o CNES, 241 mamógrafos estão fora de uso no Brasil.

Cobertura

A última Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2013, estimou que 40% das mulheres brasileiras, de 50 a 69 anos de idade, não tinham realizado mamografia de rastreamento nos últimos dois anos. O Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que que pelo menos 70% das mulheres nesta faixa etária sejam avaliadas (8).

Embora o SUS tenha o triplo de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, segundo os dados do DataSUS, apenas São Paulo (1 de 27 UF) atende aos parâmetros de cobertura (73,9%) entre as mulheres de 50 a 69 anos. Seis estados (Maranhão, Piauí, Rondônia, Acre, Amapá e Tocantins) não atingiram nem 40% das mulheres na faixa etária recomendada. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis.

Ainda segundo informações do DataSUS, o total de mamografias para rastreamento de câncer de mama entre mulheres de 50 e 69 anos aumentou 58% entre 2010 (1.777.868) e 2016 (2.803.287). Em números totais de exames (em todas as faixas etárias), o aumento foi de 33% entre 2010 (3.039.269) e 2018 (4.051.881). Até agosto de 2018, foram realizadas 2.722.324 mamografias para rastreamento do câncer.

A PNS mostrou que o maior número de mamografias de rastreamento foi realizado por mulheres brancas (66,2%) e com ensino superior completo (80,9%). O grupo com menor número de exames realizados foram mulheres negras (54,2%), pardas (52,9%) e com ensino fundamental incompleto (50,9%). A região Sudeste apresentou a melhor cobertura de mamografias em mulheres na faixa etária preconizada (67,9%), seguido do Sul (64,5%), Centro-Oeste (55,6%), Nordeste (47,9%) e Norte (38,7%).

Discussão e Conclusão

Este estudo mostra que apesar do número de mamógrafos disponíveis no país ser 6,5* vezes maior do que o recomendado pelo Ministério da Saúde, a cobertura alcançada na população alvo está aquém do desejado, fato este que pode acarretar no aumento da carga da doença no país.

Em relação à população assistida pelo SUS, embora se tenha o triplo de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, apenas São Paulo atende aos parâmetros de cobertura da OMS (70%), abrangendo 74% das mulheres de 50 a 69 anos. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis nas demais Unidades da Federação.

A PNS mostrou que a realização do rastreamento varia conforme a condição social da população: entre as mulheres brancas e com nível superior completo a cobertura é 1,6 vezes maior do que entre as mulheres pardas e com ensino fundamental incompleto. Essa pode ser uma evidência de que as campanhas de conscientização não estão atingindo as classes de menor nível de instrução ou de que há falhas no sistema de saúde que assiste a essa população.

Novos estudos são necessários para identificar as causas da baixa cobertura do rastreamento do câncer de mama no Brasil para assim apoiar o planejamento e implementação de ações corretivas.

Fonte dos dados:
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS – SIA/SUS.
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde. Bloco k. Tabnet.

Referências:
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Tipos de Câncer. Mama. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama. Acesso em: out. 2018.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017. 128 p.
3. AMERICAN CANCER SOCIETY. Understanding a breast cancer diagnosis: Breast Cancer Survival Rates. Disponível em: <https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-survival-rates.html>. Acesso em: nov. 2018.
4. MALUF, F.C. Capítulo 6 – O estadiamento. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
5. LOBO, T.C. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Quanto Custa Tratar Um Paciente Com Câncer No Sus Em 2016. [website]. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/quanto-custa-tratar-um-paciente-com-cancer-no-sus-em-2016/. Acesso em: out. 2018.
6. MALUF, F.C; TAJARA, L.M; AGUILAR, V.L.N. Capítulo 4 – O diagnóstico. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
7. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf>. Acesso em: nov. 2018.
8. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015. 100 p.

Notas:
* Cálculo baseado na projeção populacional do IBGE no ano de 2018

Tratamento quimioterápico da Leucemia Linfoide Aguda em Crianças e Adolescentes no SUS

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 5.940 casos novos de leucemia em homens e 4.860 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 6 casos novos a cada 100 mil homens e 5 casos novos para cada 100 mil mulheres (1). Segundo a Sociedade Americana de Câncer, o risco de desenvolver leucemia linfoide aguda é maior em crianças de até 5 anos. Após essa idade, o risco declina lentamente até a faixa dos 20 anos, começando a aumentar lentamente após os 50 anos (2).

As neoplasias infantojuvenis mais frequentes são as leucemias (3) e no SUS representaram 52% das quimioterapias para o câncer nessa faixa de idade (4). A principal modalidade terapêutica é a poliquimioterapia, com ou sem radioterapia (5).

Após o surgimento do Grupo Brasileiro para Tratamento da Leucemia Linfoide Aguda (GBTLI) em 1980, foram desenvolvidas pesquisas em diferentes centros de tratamento para analisar a taxa de sucesso do tratamento da LLA. O primeiro estudo brasileiro do grupo (1980-1982) observou uma melhoria na sobrevida que passou de 50% para 58% no segundo estudo (1982-1995) e 70% em um terceiro estudo (1985-1988) (3).

O objetivo deste estudo é identificar quais protocolos estão sendo utilizados no Brasil para o tratamento da LLA e seus desfechos. Foram analisadas as Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) com procedimentos quimioterápicos para o tratamento de tumores de criança e adolescente com o CID-10 de leucemia linfoide aguda – LLA (C91.0) entre os anos de 2012 e 2017.

O que dizem os dados?

Foram identificados três principais protocolos utilizados para o tratamento da LLA nos estabelecimentos de saúde do Brasil: 1. GBTLI – desenvolvido pelo Grupo Brasileiro para o Tratamento da Leucemia Linfoide Aguda na Infância (6); 2. BFM – desenvolvido pelo Grupo Europeu Berlim-Frankfurt-Münster (7) e 3. St. Jude (Total Therapy) – desenvolvido nos EUA no St. Jude Children’s Research Hospital (8).

Foram encontrados os registros de tratamento de 11.036 crianças e adolescentes com LLA: 10.018 pacientes estavam com código de 1ª linha (39% utilizaram o protocolo GBTLI; 29% BFM; 1% St. Jude; 4% outros protocolos e 27% não relataram o protocolo na APAC); 854 trataram em 2ª linha, 134 em 3ª linha e 30 em 4ª linha. Dos 1.018 pacientes em recidiva (9% de 11.036), 87 (9%) estavam em tratamento com protocolo GBTLI; 34% com BFM; 13% St. Jude; 12% outros e 32% não relatado. Há registro de 1.066 óbitos (10% de 11.036): 73% estavam em 1ª linha e 27% nas demais. As taxas de óbito encontradas nos protocolos de 1ª linha foram: 6% para BFM; 9% GBTLI; 9% St. Jude; 11% para outros e 7% para protocolo não relatado. Foram relatadas 2.953 altas e 7.013 pacientes estavam com o status de permanência (com significado impreciso).

Conclusões

Considerando o alto número de casos de LLA alto risco no Brasil, variando entre 55-61%, [55% (9), 61% (10) e 61 % (11)], poderíamos esperar um número de recidivas e óbitos maior. Foram encontradas 5.215 diferentes formas de preencher o campo “protocolo de tratamento” na APAC de quimioterapia e os casos considerados como “protocolo não relatado” traziam abreviaturas de medicamentos, letras aleatórias e descrições não compatíveis com tratamentos para LLA em pediatria. Os registros ainda mostraram pacientes utilizando APAC de recidivas com o protocolo GBTLI. Devido a essas incongruências não foi possível realizar outras análises. Este estudo aprimora o conhecimento das características do paciente com LLA e apoia estratégias de gestão do sistema de saúde. Ressalta-se a importância de melhorar a qualidade do preenchimento da APAC para compreender a terapêutica e o comportamento da LLA no ambulatório quimioterápico nos serviços públicos do Brasil.

Fonte dos dados:
Sistema de Informação Ambulatorial do SUS – SIA/SUS (Quimioterapia)

Referências:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
2. Sociedade Americana de Câncer. Principais estatísticas para leucemia linfocítica aguda. Disponível em: https://bit.ly/2xkovbx. Acesso em: 09 ago. 2018.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância do Câncer. Câncer da Criança e Adolescente no Brasil: dados dos registros de base populacional e de mortalidade. Rio de Janeiro: INCA, 2008. 220 p.
4. Lobo, T.C. Observatório de Oncologia. A carga do câncer infantojuvenil e o tratamento no SUS. Disponível em: https://bit.ly/2ps1atp. Acesso em: 21 jun. 2018.
5. Busato, M. et al. Protocolo mais utilizado no tratamento da leucemia linfocítica aguda na infância em hospitais de Porto Alegre. Ped Mod. v.39 (2003): 432-45.
6. Ganazza, M. A. Estudo de doença residual mínima em leucemia linfóide aguda da criança e do adolescente. 2014. 116 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas. UNICAMP. 2014. Campinas.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Condutas do INCA/MS / INCA/MS – Procedures. Leucemias Agudas na Infância e Adolescência. Revista brasileira de cancerologia, Rio de janeiro, v. 47, n. 3, p. 245-257, 2001.
8. St. Jude Children’s Research Hospital. Curing Children with Acute Lymphoblastic Leukemia. Disponível em: https://www.chinesehospital-sf.org/sites/default/files/pdfs/Pui_PPT3.pdf. Acesso em: 17 ago. 2018.
9. Howard SC, Pedrosa M, Lins M, Pedrosa A, Pui CH, Ribeiro RC, Pedrosa F. Establishment of a pediatric oncology program and outcomes of childhood acute lymphoblastic leukemia in a resource-poor area. JAMA. 2004 May 26;291(20):2471-5. PubMed PMID: 15161898.
10. Scrideli CA, de Paula Queiróz R, Bernardes JE, Defavery R, Valera ET, Tone LG. Use of simplified strategies to evaluate early treatment response in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leuk Res. 2006 Aug;30(8):1049-52. Epub 2006 Jan 6. PubMed PMID: 16406015.
11. Rech A, de Carvalho GP, Meneses CF, Hankins J, Howard S, Brunetto AL. The influence of traumatic lumbar puncture and timing of intrathecal therapy on outcome of pediatric acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol. 2005 Sep;22(6):483-8. PubMed PMID: 16169814.

A equipe do Observatório de Oncologia manifesta seus mais sinceros agradecimentos para a equipe do CliqueSUS por toda ajuda prestada e apoio na extração dos dados.

Infecções virais (HIV, HBV e HCV) transmitidas por hemocomponentes no Brasil

A obrigatoriedade do teste de ácido nucleico (NAT) no Brasil, que verifica a presença de vírus no sangue a ser transfundido, passou a vigorar em 2013 (1,2). O Teste NAT consegue encurtar o prazo de detecção do vírus – a chamada janela imunológica – nas bolsas de sangue doadas, pois identifica o material genético do vírus e não os anticorpos.

O vírus HIV, que até então era constatado apenas 22 dias após a contaminação, com o NAT é detectado a partir de 7 dias da contaminação do doador do sangue. Já a Hepatite C, antes constatada após 70 dias do contágio, agora é detectada em 11 dias (3).

O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de infecção viral (HIV, HBV e HCV) transmitida por hemocomponentes no Brasil. Foram analisados os dados obtidos pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN (4,5). Para este estudo foram incluídos os casos notificados para Aids e Hepatites Virais entre 2007 e 2017, tendo como modo de infecção a transfusão sanguínea.

Dados oficias do Ministério da Saúde mostram que em 2015, os serviços públicos foram responsáveis por 35% das transfusões de sangue no Brasil, seguidos dos serviços credenciados ao SUS, que responderam por 47,83%, e dos serviços exclusivamente privados, que atingiram 17% (6). Com base nas publicações técnicas dos anos anteriores, o Observatório de Oncologia estima que neste período (2007-2017) foram realizas de 38 milhões de procedimentos de transfusões de sangue no Brasil.

Hepatites Virais (HBV e HCV)

Do total de notificações para Hepatites Virais (420.280), as infecções adquiridas via sangue transfundido corresponderam a 5% (21.512), com queda de 52% (2.179 para 1.040) nos casos notificados entre os anos de 2007 e 2017, média 1.956 casos/ano. Destes, 59% eram mulheres (razão feminino/masculino 1,4); 50% entre 40-59 anos e 22% entre 60-69; 63% brancos e 28% negros; 51% (13.553) eram da região Sudeste (SE), seguido por 36% do Sul (S), 7% do Nordeste (NE), 3% do Centro-Oeste (CO) e 2% do Norte (N). O agente etiológico foi 84% vírus C, 14% vírus B e 2% vírus B+C; 91% com hepatite crônica e 3% aguda.

Aids (HIV)

No mesmo período, as notificações de Aids via sangue transfundido corresponderam a 0,04% do total de casos de AIDS notificados (155 de 419.982) com queda de 85% (26 para 4) entre os anos de 2007 e 2017, média 7 casos/ano. Destes, 76% eram homens (razão masculino/feminino 3,2); 43% entre 20-39 anos e 46% entre 40-59; 54% brancos e 34% negros; a distribuição geográfica foi semelhante às hepatites: SE 45%, S 25%, NE 12%, CO 10%, N 9%.

Conclusões

Não é possível verificar o impacto do teste NAT pois a data em que o paciente recebeu a transfusão não está disponível para consulta (o paciente pode ter recebido o sangue contaminado antes de 2013, quando da obrigatoriedade do teste NAT), embora a informação esteja registrada na Ficha de Notificação (7,8). No caso das hepatites, a maioria chegou ao serviço de saúde após os primeiros sintomas, sem investigação prévia. Apesar de infecções virais por via transfusional ocorrerem, não há no mercado mundial testes com 100% de sensibilidade para detectarem a presença de vírus no sangue (9). A subnotificação das infecções foi uma limitação do estudo. Embora os dados do SINAN de 2014 – 2017 estejam sujeitos a revisão, ressalta-se que as notificações de casos de infecção viral por sangue transfundido reduziram consideravelmente nos 11 anos estudados.

O estudo aprimora o conhecimento das características de infecções por transfusão de sangue no Brasil, apoiando estratégias de vigilância epidemiológica para garantir a prevenção das infecções via transfusão sanguínea.

Fonte dos Dados:
Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN

Referências:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria N.º 2.712, de 12 de novembro de 2013. Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos (Revogada). Disponível em: https://bit.ly/2OrCmuK. Acesso em: julho de 2018.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria N.º 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Disponível em:https://bit.ly/2HZPfrr. Acesso em: julho de 2018.
3. ABRASTA – Associação Brasileira de Talassemia. Manual ABRASTA – Talassemia: tudo o que você precisa saber [website]. Disponível em: http://abrasta.org.br/manual-de-talassemia/. Acesso em: julho de 2018.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN [webiste]. Casos de Aids – Desde 1980. Disponível em: https://bit.ly/2M6ZDQU. Acesso em: julho de 2018.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN [webiste]. Hepatites Virais. Disponível em: https://bit.ly/2vl72VJ. Acesso em julho de 2018.
6. Brasil. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Secretaria De Atenção à Saúde. Ministério Da Saúde. Caderno de informação – sangue e hemoderivados: Dados de 2015. 1.ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 118 p.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ficha de Notificação Compulsória para Hepatites Virais. Disponível em: https://bit.ly/2NW8ky1. Acesso em: julho de 2018.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ficha de Notificação Compulsória para Aids (Adulto). Ficha de Notificação Compulsória para AIDS. Disponível em: https://bit.ly/2v02dBW. Acesso em: julho de 2018.
9. Garcia, Fernanda B. et al . Importância dos testes sorológicos de triagem e confirmatórios na detecção de doadores de sangue infectados pelo vírus da hepatite C. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., São José do Rio Preto , v. 30, n. 3, p. 218-222, 2008.

Transfusões ambulatoriais de sangue e hemocomponente no SUS

A transfusão de sangue é um procedimento médico que consiste na transferência do sangue total ou de parte de seus componentes (hemocomponentes) de um doador para um receptor. Pacientes com câncer como Linfoma, Mieloma Múltiplo e Leucemia, por exemplo,  perdem, temporariamente, a capacidade de produzir as células do sangue, devido aos tratamentos, ou, pela própria doença e é muito comum precisarem de uma transfusão por conta disso.

Segundo o Ministério da Saúde, as bolsas de sangue coletadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) correspondem a 75% do sangue colhido no Brasil (1). De acordo com as informações do Sistema de Informação Ambulatorial (SIM) do SUS, em 2017 foram realizadas 4.000.658 de procedimentos para a triagem de doadores, porém, o número de coletas de sangue foi de 3.290.615, equivalente a 82%.

O objetivo deste estudo é dimensionar a prevalência de patologias oncológicas dentro das transfusões ambulatoriais realizados no serviço público de saúde (SUS)

A transfusão de sangue e hemocomponentes é essencial para o tratamento oncológico

O paciente oncológico pode precisar de transfusão por diversas razões, destacam-se (2): I. As cirurgias para tratar o câncer, na maioria das vezes prolongadas. A perda de sangue durante esses procedimentos pode levar à necessidade de reposição; II. O tratamento com radioterapia e/ou quimioterapia, afeta a fabricação de células do sangue na medula óssea. Isso pode resultar, por exemplo, em baixos níveis de glóbulos brancos e plaquetas, aumentando o risco de infecções e sangramentos; III. Determinados tipos de câncer, podem causar hemorragias internas, levando à queda de glóbulos vermelhos no organismo.

Transfusões de sangue realizadas ambulatorialmente no SUS

Em 2017, segundo dados do Ministério da Saúde, considerando todos os procedimentos ambulatoriais no SUS, foram realizadas 430.705 transfusões, incluindo unidade de sangue total e hemocomponentes. Entre os anos de 2008 e 2017, o número de transfusões apresentou uma queda de 47,6%, caindo de 822.493 procedimentos para 416.477. Para o mesmo período, os principais procedimentos transfusionais incluíram: transfusão de concentrado de hemácias (63,9%); transfusão de concentrado de plaquetas (16,1%);  transfusão de plasma fresco (10,6%); componentes irradiados (3,6%) e crioprecipitado (1,8%).

Até o ano de 2010, não é possível identificar a causa da transfusão, pois o preenchimento do CID não era necessário. No ano de 2017 o câncer foi diretamente responsável por 8,03% dos procedimentos transfusionais no SUS. Para o período de 2008-2017, entre as neoplasias que necessitaram de transfusão (258.860) destacam-se: Leucemia mieloide aguda (10%); Leucemia linfoblástica aguda (7,33%), Síndrome mielodisplásica (5,54%), e Mieloma múltiplo (4,05%).

Fonte dos dados:
Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS).

Referências:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Editoria de Saúde. Exame avalia qualidade de sangue encaminhado para transfusão. Brasília, 2014. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/editoria/saude/2014/08/exame-avalia-qualidade-de-sangue-encaminhado-para-transfusao. Acesso em: 30 de maio de 2018.
2. MEDQUIMHEO. Transfusão de sangue e sua importância. Espírito Santo, 2013. Disponível em: http://medquimheo.com.br/transfusao-de-sangue-e-sua-importancia/. Acesso em: 30 de maio de 2018.

Câncer como a primeira causa de morte nos municípios brasileiros

Segundo a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC/OMS), organização que calcula a incidência e mortalidade por câncer no mundo, estima-se que a doença tenha sido a responsável por 8,2 milhões de mortes por câncer em 2012. No Brasil, as neoplasias malignas passaram a ser uma das principais causas de morte na população nos últimos anos (1). Se nada for feito, em 2029 o câncer se tornará a primeira causa de morte no país (2). Em relação aos casos novos no Brasil (5) estima-se +/- 600 mil novos casos de câncer ao ano, para o biênio 2018-2019, 68% estarão nas Regiões Sul e Sudeste. No Sudeste, encontra-se quase a metade dessa incidência (47%). Existe grande variação na magnitude e nos tipos de câncer entre as diferentes Regiões do Brasil (8).

Método
Foi realizado um estudo descritivo analítico baseado em dados secundários. Em resumo, uma análise de microdados do governo. Foram incluídos dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade, Cadastro Nacional e Estabelecimentos de Saúde e Base Populacional segundo as estimativas realizadas para o TCU.

Resultados
O câncer é principal causa em 516 (10%) municípios brasileiros.

Os dados mostram que a maior parte das cidades onde o câncer já é a principal causa de morte está localizada em regiões mais desenvolvidas do País, justamente onde a expectativa de vida e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) são maiores. Dos 516 municípios onde os tumores matam mais, 80% ficam no Sul (275) e Sudeste (140). No Nordeste, estão 9% dessas localidades (48); no Centro-Oeste, 34 (7%); e no Norte, 19 (4%).

Tabela 1. Quantidade de municípios onde o câncer é a principal causa de morte, segundo região do Brasil e Unidade da Federação – 2015

Ao todo, estes municípios concentram uma população total de 6,6 milhões de habitantes. Onze municípios são considerados de grande porte, sendo Caxias do Sul (RS) o mais populoso deles, com quase meio milhão de habitantes. Outros 27 são de médio porte (com população entre 25 mil e 100 mil) e a grande maioria (478) está situada na faixa de pequenos municípios, com menos de 25mil habitantes.

O Rio Grande do Sul é o Estado com o maior número de municípios: 140 (28%) de 497 já apresentam o câncer como primeira causa de morte – em São Paulo esse número é de 8% (56 de 645). Enquanto em todo o País as mortes por câncer representam 17% do total, no território gaúcho esse índice chega a 34%.

Com relação ao sexo: das 9.865 mortes registradas por câncer nas 516 cidades, a maioria foi entre os homens (57%) – no Brasil, 53% dos os óbitos por câncer são em homens. Com relação à idade: 70% dos óbitos por câncer são em indivíduos acima dos 60 anos – no Brasil, esse valor é de 68%. Crianças e adolescentes somaram 1,3% dos óbitos por câncer naquele ano.

 

 

Possíveis causas desse cenário:
– Aumento da expectativa de vida e consequente mudanças genéticas decorrentes do envelhecimento da população (7);
– Melhor acesso a medicamentos e terapias de controle para doenças infecciosas evitando a morte por essas causas (7);
– Tabagismo: as 3 capitais da região Sul estão entre as 7 com maior prevalência de tabagismo no Brasil (5,8) (o tabagismo pode estar relacionado ao aumento de casos de câncer de pulmão, esôfago, cabeça e pescoço);
– Grande parte dos residentes são de raça/cor branca, população que apresenta maior vulnerabilidade a radiação UV (5,7,9);
– Melhor identificação e registro dos óbitos por câncer, devido ao maior acesso da população a exames de diagnóstico do câncer (3,5).

No país, as doenças do aparelho circulatório, como AVC e enfarte, ainda são responsáveis por grande parte dos óbitos, mas o número de mortes por tumores cresce em maior velocidade:
No ano de 2015, foram registradas 209.780 mortes por câncer e 349.642 por doenças cardiovasculares e esses óbitos, quando comparados aos dados de 1998, evidenciam um aumento de 90% nas mortes por câncer e de 36% por causas cardiovasculares (Causas de óbito em 1998: 110.799 vítimas de câncer e 256.511 vítimas de doenças cardiovasculares) (3).

Infraestrutura
Na tentativa de descobrir as possíveis razões que expliquem essa disparidade, fez-se um levantamento da infraestrutura da assistência oncológica nas macrorregiões do pais. Atualmente, o câncer pode ser tratado nos centros habilitados pelo Ministério da Saúde como unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Embora todos os estados brasileiros tenham pelo menos um hospital público habilitado em oncologia, as regiões Sul e Sudeste concentram 69% (205) deles. Além disso, nestas duas regiões estão 66% (1.354) das salas de quimioterapias e 72% (355) dos aparelhos de radioterapia. Referente à saúde suplementar, para as mesmas regiões estão disponíveis 75% (308) dos hospitais que realizam tratamento oncológico (6). Em relação a estrutura implantada, a distribuição geográfica parece estar alinhada com a magnitude da doença, maior concentração de equipamentos de saúde nas regiões de maior incidência/mortalidade. Porém são necessários mais estudos para observar outras especificidades do cuidado oncológico.

Próximos Passos
– Identificar as causas do aumento significativo na mortalidade por câncer nesses municípios;
– Caracterizar os reais fatores da alta mortalidade por câncer nas regiões onde se tem mais estrutura implantada para o tratamento do câncer;
– Mapear o fluxo de migração de pacientes que estão fora da rede, das regiões com dificuldade de acesso ao tratamento para as regiões Sul e Sudeste;
– Verificar o cumprimento da Lei no 12.732/12 (Lei dos 60 dias) nos serviços de saúde;
– Realizar ações para prevenção e controle de doenças crônicas como forma alternativa para a redução da mortalidade por câncer.

Fonte dos dados:
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
TCU – Base Populacional disponível no Website do DATASUS

Referências:
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. [acessado 2018 mar. 01].
2. Matarazzo H, Lobo TC, de Melo NVM, Loggetto S, Fedozzi F, Steagall M. 2029: ano em que o câncer será a primeira causa de morte no Brasil. Braz J. Oncol. 2017; 13(Supl): 1-402, pág. 1.
3. Brasil. Ministério da Saúde [Internet]. Departamento de Informática do SUS – DATASUS. Informações de Saúde. Estatísticas Vitais. Sistema de Informação sobre Mortalidade. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10br.def [acessado 2018 mar. 01].
4. Brasil. Tribunal de Contas da União (TCU) [Internet]. Bases Populacionais. Estimativas TCU 1992 até 2015. Disponível em: goo.gl/VmRahH [acessado 2018 mar. 01].
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017
6. Brasil. Ministério da Saúde [Internet]. Departamento de Informática do SUS – DATASUS. Informações de Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Disponível em: https://goo.gl/wgwsLo [acessado 2018 mar. 01].
7. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Formand D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014. Disponível em: www.câncer.org/canceratlas
8. Brasil. Ministério da Saúde, SVS. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico, VIGITEL 2016. Brasília: DF; 2016.
9. Brasil. Instituto Brasileiro de Estatística de Geografia e Estatística – IBGE. Censo Demográfico, 2010 [Internet]. Indicadores Sociais Municipais, Rio de Janeiro, 2011. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv54598.pdf