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Câncer antes dos 50: como os dados podem ajudar nas políticas de prevenção?

Introdução:

No Brasil, estima-se que em 2018 tenham incididos 634.880 casos de câncer (INCA, 2017). Em 2017, as neoplasias malignas foram responsáveis por 221.821 óbitos, sendo a segunda causa de mortalidade do país, atrás apenas das doenças cardiovasculares (DATASUS, 2019). Em virtude desta grande incidência e mortalidade na população brasileira, ações que visem o controle e a redução do impacto do câncer sobre a população são de grande interesse da saúde pública.

O desenvolvimento do câncer é um processo complexo que ocorre durante um longo período de tempo. Durante o envelhecimento, há o acumulo de mutações somáticas decorrentes da exposição a agentes, endógenos e exógenos, que danificam o DNA durante toda a vida. Tais mutações são determinantes para a o processo de carcinogênese (DePinho, 2000). Além do envelhecimento, hábitos relacionados ao estilo de vida, como tabagismo, sedentarismo, consumo de álcool e dieta, também configuram um importante fator de risco para os diversos tipos de câncer (Clarke e Joshu, 2017; Katzke et al, 2018).

Tanto a idade quanto os fatores de risco associados ao estilo de vida afetam os indicadores de morbimortalidade do câncer. A incidência da grande maioria das neoplasias aumenta com o avançar da idade, portanto o processo de envelhecimento da população brasileira implica diretamente no aumento da incidência de câncer na população em geral (White et al, 2014). No que se refere aos hábitos relacionados ao estilo de vida, estes aumentam o risco individual para o desenvolvimento de neoplasias, uma vez que favorecem o acúmulo de mutações somáticas em momento cruciais do processo de carcinogênese (Hanahan e Weinberg, 2011; Clarke e Joshu, 2017). Em um estudo recente, Rezende e colaboradores estimaram que os fatores de risco relacionados ao estilo de vida estão associados a cerca de 27% dos casos e 34% dos óbitos por câncer no Brasil, o que representa um total de 114.565 mil novos casos e 63.417 óbitos (Rezende et al, 2019).

Apesar da estreita relação entre o envelhecimento e o desenvolvimento de câncer, estudos recentes vêm demonstrando o aumento da incidência de câncer na população com menos de 50 anos de idade nas últimas duas décadas (Printz, 2015; Sung et al, 2019; Vuik et al, 2019). A incidência de câncer nas faixas etárias mais jovens está associada a hábitos relacionados ao estilo de vida, visto que estes podem acelerar o processo de carcinogênese (Clarke e Joshu, 2017, Sung et al, 2019).

A avaliação dos indicadores de morbimortalidade do câncer, bem como o conhecimento de sua epidemiologia, é crucial para a compreensão do seu impacto na população brasileira e assim estabelecer políticas públicas de promoção da saúde, prevenção e tratamento que visem o controle do câncer, bem como para avaliar a eficácia destas medidas (Ellis et al, 2014).  Logo, a avaliação dos indicadores de morbimortalidade por câncer na população com menos de 50 anos de idade possui grande relevância para a saúde pública, haja vista que a evolução de tais indicadores nesta população reflete a exposição destes indivíduos a fatores de risco relacionados ao estilo de vida e que a adoção de hábitos saudáveis é uma das principais formas de prevenção de câncer (Rezende et al, 2019).

Diante da importância da avaliação dos indicadores de morbimortalidade de câncer, em especial na população com idade menor que 50 anos, na elaboração de políticas públicas de prevenção e controle, o presente estudo objetivou avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de cânceres, na população nas faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos de idade ou mais.

Metodologia:

O presente estudo é um estudo epidemiológico, retrospectivo, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).

A seleção dos tipos de cânceres incluídos nesta investigação foi realizada com base nos cânceres avaliados pelo INCA nas Estimativas de Incidência do Câncer. Foram incluídos os seguintes tipos de cânceres, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10): 1- Todas as neoplasias (C00 a C97; D46); 2- Câncer de cavidade oral (C00- C10); 3- Câncer de esôfago (C15); 4- Câncer de estômago (C16); 5- Câncer de cólon e reto (C18-C21); 6- Câncer de laringe (C32); 7- Câncer de traqueia, brônquio e pulmão (C33-C34); 8- Melanoma maligno da pele (C43); 9- Outras neoplasias malignas da pele (C44); 10- Câncer de mama feminina (C50); 11- Câncer do colo do útero (C53); 12- Câncer do corpo do útero (C54); 13- Câncer de ovário (C56); 14- Câncer de próstata (C61); 15- Câncer de bexiga (C67); 16- Câncer do sistema nervoso centra (SNC) (C70-C72); 17- Câncer da glândula tireoide (C73); 18- Linfoma de Hodgkin (C81); 19- Linfoma não- Hodgkin (C82-C85; C96) e 20- Leucemias (C91-C95).

As taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros pelos tipos de cânceres avaliados, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidas através do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA.  As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos cânceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP.

A referência populacional das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do DATASUS. Desta forma, para os anos de 1997 a 1999 foram utilizadas as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, foram utilizadas as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), para os anos de 2014 a 2015 foram utilizadas as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015.

Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.

A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado na análise foi de 5%.

 

 

Resultados:

Entre 1997 e 2016, na população com idade entre 20 e 49 anos houve o aumento das taxas brutas de incidência dos centros registradores do RCBP dos cânceres de cólon e reto (Wald= 15,366, p<0,001), próstata (Wald= 17.382, p<0,001) e glândula tireoide (Wald= 17,132, p<0,001), houve também o aumento das taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros por todas as neoplasias (Wald= 8,178, p<0,01) e pelos cânceres de cavidade oral (Wald=4,670, p<0,05), cólon e reto (Wald= 59,956, p<0,001), mama (Wald= 36,653, p<0,001), colo do útero (Wald=6,479, p<0,05), corpo do útero (Wald= 18,536, p<0,001), ovário (Wald= 21,442, p<0,001), SNC (Wald= 12,255, p<0,001) e linfoma não- Hodgkin (Wald= 5,057, p<0,05). Para os demais tipos de cânceres não houve aumento das taxas brutas de incidência nem de mortalidade na população na faixa etária de 20 a 49 anos.

Com relação aos cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de incidência, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 3,4% para o câncer de cólon e reto (ExpB= 1,034, IC= 1,017 – 1,052), de 5,2% para o câncer de próstata (ExpB= 1,052, IC= 1,027 – 1,077) e 8,8% para o câncer de glândula tireoide (ExpB= 1,088, IC= 1,046 – 1,113). No que se refere aos cânceres que apresentaram o aumento das taxas brutas de mortalidade, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 0,8% para mortalidade por todas as neoplasias (ExpB=1,008, IC=1,003 – 1,0014), 1,2% para o câncer de cavidade oral (ExpB=1,012, IC= 1,001 – 1,024), 3,2% para o câncer de cólon e reto (ExpB=1,032, IC= 1,024 – 1,041), 2,5% para o câncer de mama (ExpB=1,025, IC= 1,017 – 1,034), 1,0% para o câncer de colo do útero (ExpB= 1,010, IC= 1,002 – 1,018), 4,2% para o câncer de corpo do útero (ExpB=1,042, IC= 1,022 – 1,061), 2,6% do câncer de ovário (ExpB=1,026, IC= 1,015 – 1,037), 1,4% para o câncer do SNC (ExpB=1,014, IC= 1,006 – 1,022) e 0,9% para o linfoma- não Hodgkin (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017).

Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.

Discussão:

Nossos resultados demonstraram que, na população de 20 a 49 anos, houve aumento da mortalidade por todas as neoplasias e pelos cânceres de cavidade oral, mama, colo e corpo do útero, SNC e linfoma não- Hodgkin. Houve aumento da incidência dos cânceres de próstata e da glândula tiroide. O câncer de cólon e reto, por sua vez, apresentou o aumento tanto da incidência quanto da mortalidade.

O aumento das taxas de incidência e mortalidade por câncer na população com menos de 50 anos evidenciado pelo presente estudo demonstra que, embora o câncer esteja diretamente relacionado ao envelhecimento e que muitas vezes este aumento da morbimortalidade por câncer seja tratado como indicador de envelhecimento populacional e desenvolvimento social, nas últimas décadas as neoplasias malignas vêm impactando, de forma crescente, parte expressiva da população em idade economicamente ativa (Sung et al, 2019). Esta situação é particularmente importante se considerarmos que todos os cânceres analisados que apresentaram aumento da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos estão fortemente associados com um ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de vida (Scheideler e Klein, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016). Desse modo, parte significativa dos casos incidentes e óbitos por câncer nesta população poderiam ter sido evitados.

Dentre os principais fatores de risco relacionados ao estilo de vida associados aos cânceres cuja incidência ou mortalidade na população com menos de 50 anos aumentaram no período analisado, podemos destacar o tabagismo (Gandini, 2008; De Nunzio et al, 2015; Macau et al, 2015) o consumo de álcool (Bagnardi et al, 2015; Scheideler e Klein, 2015; Jayasekara et al, 2016) e a obesidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).
O tabagismo ainda é um hábito comum na população brasileira, contudo a fumaça do cigarro libera várias substancias químicas, algumas das quais são classificadas pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC), da Organização Mundial da Saúde, como substâncias carcinogênicas para humanos (Grupo 1 da lista de agentes Classificados pela INPC), dentre elas podemos citar o Formaldeído e Benzeno (Ashok e Jethwa, 2017; IARC, 2019). Tais substancias carcinogênicas possuem a capacidade de causar alterações nos mecanismos de replicação e reparo do DNA, além de aumentar o estresse oxidativo, acarretando assim no acúmulo de mutações somáticas que resultam no desenvolvimento de neoplasias (Ashok e Jethwa, 2017).

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para os cânceres de pulmão, cavidade oral e laringe (Gandini, 2008), mas também está associado à incidência dos cânceres de cólon e reto, mama, próstata e tireoide (De Nunzio et al, 2015; Macau et al; 2015; Stansifer et al, 2015; Yang et al, 2016). Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) indicam que entre 2010 e 2017 houve uma redução da proporção da população tabagista, entre 18 e 44 anos, nas capitais brasileiras, em decorrência do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (VIGITEL,2010; 2017; Romero e Costa e Silva, 2011). Embora as políticas antitabagistas tenham obtido grande sucesso na redução do consumo do tabaco, o tabagismo ainda é o fator de risco relacionado ao estilo de vida que mais impacta na morbimortalidade do câncer no Brasil, sendo atribuído a ele, 15,5% da incidência e 21,4% dos óbitos por câncer no pais, o que corresponde, respectivamente, a 67.011 e 40.311 casos (Rezende et al, 2019). Desta forma, é possível que o tabagismo esteja associado ao aumento das taxas brutas de incidências dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide, além das taxas brutas de mortalidade dos canceres de cavidade oral, cólon e reto e mama, na população com menos de 50 anos, observados no estudo.

O álcool também é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer sendo classificado pela IARC como substância carcinogênica do grupo I para humanos (IARC, 2019). O mecanismo pelo qual o álcool atua como um agente carcinogênico envolve o acúmulo de mutações somáticas decorrentes do processo inflamatório ocasionado pelas lesões diretas da mucosa do trato gastrointestinal, devido ao efeito irritante do álcool, e da produção de substancias carcinogênicas, especialmente o Acetaldeído, a partir do seu metabolismo (Seitz e Becker, 2007). O álcool está fortemente associado à incidência e mortalidade dos cânceres do trato gastrointestinal, como os cânceres de cavidade oral, esôfago, estômago e cólon e reto, mas também está associado aos cânceres de mama e próstata (Cai et al, 2014; Jayasekara et al, 2016, Zhao et al, 2016).
Dados divulgados pelo Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA) na publicação Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2019, indicam que, embora a média de consumo per capta de bebidas alcóolicas tenha reduzido 11% nos últimos 6 anos, o consumo de álcool no Brasil, 7,8 L per capta, ainda está acima da média mundial, 6,4 L per capta (CISA, 2019). Além disso, segundo dados do VIGITEL, a proporção da população das capitais brasileiras, entre 18 e 44 anos, que relatou consumo abusivo de álcool nos últimos 30 dias aumentou entre 2010 e 2017 (VIGITEL,2010; 2017). Este padrão de consumo de álcool, especialmente na população com menos de 50 anos, pode estar associado com o aumento das taxas de incidência dos cânceres de cólon e reto e próstata, bem como com o aumento das taxas de mortalidade dos cânceres de cavidade oral, cólon e reto e mama na população com menos de 50 anos, observados neste estudo.

A obesidade, por sua vez, pode favorecer o desenvolvimento de câncer em consequência do acumulo de mutações somáticas decorrentes do estado inflamatório, caracterizado pela liberação de citocinas pró-inflamatórias e espécies reativas de oxigênio, além de alterações na liberação de fatores de crescimento celular e hormonais (Corrêa et al, 2019). Em nosso estudo, com exceção do câncer de cavidade oral, a obesidade é fator de risco para todos os cânceres que apresentaram aumento da incidência ou mortalidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).

Em um estudo recente, Sung e colaboradores (2019) evidenciaram o aumento da incidência em sete tipos de câncer associados à obesidade, sendo os cânceres de cólon e reto, corpo uterino, vesícula biliar, rim, pâncreas, tireoide e mieloma múltiplo. Em nosso estudo, evidenciamos aumento da incidência apenas dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide. Sung e colaboradores (2019) evidenciaram ainda que o aumento da incidência dos cânceres relacionados com a obesidade na população com menos de 50 anos, com exceção do câncer de tireoide, ocorreu em magnitude maior do que na população com mais de 50 anos. Em nosso estudo, nenhum dos cânceres que tiveram aumento da taxa bruta da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos apresentou aumento superior ao da faixa etária de 50 anos ou mais. Tais diferenças entre os resultados dos estudos devem-se, em parte, ao fato de que a prevalência da obesidade é maior na população americana em comparação à brasileira (Ng et al, 2014).

Além de favorecer a incidência de diversos tipos de neoplasia, a obesidade também é um importante fator de risco para a sobrevida do câncer (Parekh et al, 2012). Um estudo de coorte com a população americana evidenciou que a obesidade está associada à maior mortalidade geral por câncer e também pelos cânceres de cólon e reto, mama, colo e corpo do útero, ovários, próstata e linfoma não- Hodgkin (Eugenia et al, 2003). Tais cânceres, com exceção do câncer de próstata, são os mesmos que apresentaram aumento da mortalidade em nosso estudo.

Ainda no que tange a mortalidade, um achado do presente estudo que merece destaque refere-se à mortalidade dos cânceres femininos. Para todas as neoplasias femininas houve aumento da mortalidade e, embora não seja estatisticamente significante, o crescimento da mortalidade entre as mulheres de 20 a 49 anos foi superior à das mulheres com 50 anos ou mais. Apesar da influência dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida, em especial a obesidade, sobre mortalidade pelos cânceres femininos (Eugenia et al, 2013), este aumento pode refletir dificuldades de acesso aos serviços de saúde (Oliveira et al, 2011). Visto que as faixas etárias mais jovens muitas vezes não são o alvo de políticas de prevenção e rastreios destes cânceres e, estas não atingem a mesma eficácia observada nas faixas etárias mais velhas (Gnerlich et al, 2009). Este fato pode ser corroborado ainda pela redução da incidência do câncer de colo de útero nas mulheres entre 20 e 49 anos ter sido, estatisticamente significante, menor do que o das mulheres com mais de 50 anos, demonstrando que as ações de prevenção e rastreamento deste câncer têm apresentado maior aderência entre as mulheres mais velhas.

Atualmente, os fatores de risco relacionados ao estilo de vida representam um grande desafio para o controle do câncer. Nossos resultados expõem a necessidade de políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção do câncer, com foco na promoção da saúde, através da adoção de hábitos de vida saudáveis, de modo a minimizar o impacto dos fatores de risco como a obesidade, tabagismo e consumo de álcool. As políticas de prevenção têm um potencial de impacto muito maior na população mais jovem, uma vez que se evita a exposição prolongada aos fatores de risco que favorecem o processo de carcinogênese, reduzindo assim a morbimortalidade do câncer não apenas na faixa etária mais jovem, mas também quando esta população se tornar idosa, período no qual o risco para o desenvolvimento de câncer é naturalmente maior (Holman et al, 2014; White et al, 2014).

Outro aspecto importante para o controle do câncer, além da prevenção, é o diagnóstico precoce. Evidencias robustas da literatura demonstram que o diagnóstico tardio está associado a um pior prognostico do tratamento e, por consequência, maior mortalidade (Hamilton et al, 2016; Smith, 2017). Embora nossos resultados sozinhos não possam sustentar tal afirmação, o aumento da incidência na população entre 20 e 49 anos dos cânceres de próstata, cólon e reto e tireoide suscita a discussão sobre a revisão das políticas de rastreamento para estes tipos de câncer. De fato, na literatura, há discussões acerca da necessidade da redução da idade para o rastreamento do câncer de colón e reto, sem contudo haver consenso sobre o tema (Austin et al, 2014; Chen et al, 2017; Murphy, 2019).

Finalmente, é importante destacarmos que, segundo dados do SIM-DATASUS, as principais causas de mortalidade na população com menos de 50 anos, em 2017, foram, respectivamente: causas externas; doenças cardiovasculares e; neoplasias malignas. Diante disso, a adoção de políticas públicas de saúde voltadas para redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impacta na mortalidade de duas das principais causas de mortes nesta população, a saber, doenças cardiovasculares e neoplasias malignas.

Considerações Finais:

Houve o aumento das taxas brutas de mortalidade nos estados brasileiros por todas as neoplasias, na população com menos de 50 anos, no período analisado. Em 10 das 19 neoplasias analisadas houve aumento das taxas brutas de incidência ou mortalidade ou ambas, na população na faixa etária entre 20 e 49 anos. Dentre os cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de mortalidade, as neoplasias femininas merecem maior atenção, visto que a mortalidade por estes tipos de tumores aumentou entre as mulheres, apesar de não haver tendência de aumento da incidência.

Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de estabelecer políticas públicas de prevenção e controle de câncer no Brasil. A implementação de políticas públicas voltadas para a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida terá grande impacto na prevenção do câncer na população entre 20 e 49 anos, mas também futuramente, quando esta população se tornar idosa. Além disso, tendo em vista o padrão de mortalidade apresentado pela população com menos de 50 anos, a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impactará em duas das principais causas de mortalidade nesta faixa etária.

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O consumo abusivo de álcool e a incidência do câncer

Introdução:

O consumo de bebidas alcoólicas é comum na rotina de grande parcela da população, além de ser um hábito socialmente aceito. No entanto, o consumo contínuo do álcool, principalmente em grandes quantidades, está associado há vários problemas de saúde, dentre eles o câncer (Seitz, 2017). Diversos estudos mostram que o consumo de álcool é um fator de risco para o desenvolvimento de vários tipos de câncer, em especial, os cânceres do aparelho gastrointestinal (Vanella et al, 2019). Contudo, alguns estudos indicam que o álcool também é fator de risco para o câncer de pulmão e mama (Chen et al, 2011; Alvarez-Avellón et al, 2017; Connor, 2017).

O mecanismo pelo qual o etanol implica no aumento do risco para incidência de câncer ainda não está totalmente esclarecido. A depender do tipo de tumor, o álcool contribui de diferentes formas para o desenvolvimento do câncer. O álcool é um irritante da mucosa do organismo, em particular na boca e garganta. Esta ação irritante pode levar a lesões e, durante o processo de reparação das células danificadas, pode ocorrer alterações no DNA das células e consequentemente acarretar no desenvolvimento de um câncer. Durante seu metabolismo, o álcool é convertido em acetaldeído pelas bactérias intestinais, o acetaldeído, por sua vez, é uma substância carcinogênica (Seitz e Becker, 2007). Além disso, o metabolismo do álcool também provoca lesões no fígado, acarretando em um processo inflamatório e cicatricial que também pode levar as alterações do DNA e consequente desenvolvimento de câncer (Boffeta e Hashibe, 2006).

O álcool também atua como solvente, favorecendo a entrada de outras substâncias carcinogênicas nas células, especialmente as substâncias provenientes do tabaco (Chen, 2011). Estudos indicam que indivíduos fumantes que consomem bebidas alcoólicas apresentam um risco ainda maior para desenvolver o câncer de pulmão. No entanto, ao mesmo tempo em que o álcool facilita a entrada de substâncias, ele dificulta a absorção de vitaminas, especialmente o folato (ou ácido fólico). A deficiência de folato está associada à incidência de câncer de mama e câncer colorretal (Asante et al, 2018).

Finalmente, o álcool possui efeitos endócrinos que podem aumentar o risco para vários tipos de câncer. Estudos evidenciam que o consumo de bebidas alcoólicas está associado a níveis elevados de estrogênio, importante hormônio que regula o desenvolvimento do tecido mamário, aumentando assim o risco para câncer de mama. Além disso, o consumo de álcool está associado à obesidade, que também configura um importante fator de risco para diversos tipos de cânceres (Boffeta e Hashibe, 2006).

Diante do exposto, entender a relação entre o consumo de bebidas alcoólicas e incidência de câncer é de grande relevância para a saúde pública. Uma metodologia de estudo epidemiológico que contribui para o entendimento desta relação é o delineamento dito ecológico. O estudo ecológico permite identificar a associação entre a exposição a um possível fator de risco e a ocorrência da doença, utilizando dados coletivos de uma população, e não de cada indivíduo, obtidos em bases de dados secundários. Esta metodologia, nos permite, portanto, analisar a relação entre os hábitos de consumo de álcool de uma população e as taxas de incidência de câncer (Lima-Costa e Barreto, 2003).

No Brasil podemos obter os hábitos de consumo de bebidas alcoólicas das populações das capitais dos estados brasileiros através do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL). O VIGITEL faz parte das ações do Ministério da Saúde para estruturar a vigilância de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no país. Entre essas doenças incluem-se diabetes, obesidade, cânceres, doenças respiratórias crônicas e cardiovasculares como hipertensão arterial, que têm grande impacto na qualidade de vida da população. O VIGITEL tem como objetivo monitorar a frequência e a distribuição de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal (Vigitel Brasil, 2017).

As taxas de incidência dos tipos de cânceres mais frequentes na população podem ser consultadas na estimativa anual realizada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). As taxas de incidência das capitais dos estados brasileiros são calculadas com base nas informações de incidência dos cânceres, obtidas pelo Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP), bem como as informações sobre a mortalidade por câncer, do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) (INCA, 2017).

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a correlação entre o consumo abusivo de álcool e a incidência de determinados tipos de cânceres nas capitais dos estados brasileiros.

Metodologia do estudo:

Realizamos um estudo ecológico para correlacionar os hábitos de consumo de bebidas alcoólicas dos habitantes das capitais brasileiras e a taxa de incidência dos cânceres de cavidade oral, de laringe, de esôfago, estômago, cólon e reto, traqueia, mama, brônquio e pulmão.

As informações sobre os hábitos de consumo de álcool dos habitantes das capitais dos estados brasileiros foram expressadas e analisadas na forma de porcentagem da população que realiza o uso abusivo de álcool, em relação ao total da população entrevistada pelo VIGITEL. O VIGITEL considera como uso abusivo o consumo de 5 doses, para homens, ou 4 doses, para mulheres, de bebida alcoólica em uma única ocasião, nos últimos 30 dias.  Uma dose de bebida alcoólica corresponde a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma dose de qualquer bebida destilada (Vigitel Brasil, 2017).

Foram obtidas as taxas de incidência dos cânceres de cavidade oral, de laringe, de esôfago, estômago, cólon e reto, traqueia, mama, brônquio e pulmão divulgadas pelo INCA de cada uma das capitais dos estados brasileiros. Foram utilizadas as taxas brutas de incidência do total da população, exceto para o câncer de mama, que foi utilizado a taxa bruta de incidência na população do sexo feminino (INCA, 2017).

Para correlacionar as incidências dos cânceres citados com a proporção da população que faz consumo abusivo de álcool nas capitais brasileiras, realizamos o teste de correlação de Pearson. O coeficiente de correlação de Pearson exprime o grau de relação entre duas variáveis quantitativas. O coeficiente pode assumir valores entre -1 e +1. Quanto mais próximo o valor de 1, maior é a correlação entre as variáveis. Valores do coeficiente de correlação ente 0 e 0,30 são considerados fracos, valores entre 0,31 e 0,59 são considerados moderados, valores entre 0,60 e 0,80 são considerados fortes e, finalmente, valores de correlação acima de 0,80 são considerados muito fortes (Chan, 2003). Se o sinal do coeficiente for positivo, significa que a correlação é positiva, ou seja, se a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool aumenta, a taxa de incidência de câncer também aumenta. Enquanto que, se o sinal for negativo, a correlação é negativa, ou seja, se a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool aumenta, a taxa de incidência de câncer diminui (Chan, 2003). O nível de significância adotado no teste foi de 5%.

Resultados do estudo:

A proporção da população que faz uso abusivo de álcool variou entre 23,98%, no Distrito Federal, e 12,5%, em Manaus. Além do Distrito Federal, as maiores frequências de consumo abusivo foram: Cuiabá (21,84%), Salvador (20,94%), Palmas (20,82%) e Belo Horizonte (20,36%). Dentre os cânceres analisados, o câncer de mama apresenta maior taxa de incidência, seguido pelo de cólon e reto e o de traqueia, brônquio e pulmão.

Os resultados dos testes de correlação de Pearson entre a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool e a taxa de incidência bruta dos cânceres estão representados na Tabela 1. Foram encontrados coeficientes de correlação positivos e fracos para as taxas de incidência dos cânceres de cavidade oral, esôfago, colón e reto e mama. O coeficiente de correlação foi negativo e moderado para a taxa do câncer de estômago e negativos e nulos para as taxas dos cânceres de laringe e traqueia, brônquios e pulmão.

No entanto, é importante destacarmos que, independentemente do coeficiente de correlação, em todos os testes, o nível de significância foi maior que 5%, indicando, portanto, que não há significância estatística nos resultados da análise. Desta forma, em nosso estudo, não evidenciamos a correlação entre a proporção da população que faz uso abusivo de álcool e taxa de incidência dos cânceres analisados.

 

Tabela 1: Resultados dos testes de correlação de Pearson entre a porcentagem da população que faz uso abusivo de álcool e a taxa de incidência bruta dos cânceres:

 

Tipo de Câncer

Coeficiente de Correlação Nível de significância

Cavidade oral

r  =  0,127

p = 0,528

Laringe r = – 0,025

p = 0,902

Esôfago r =  0,005

p = 0,980

Estômago

r = – 0,305 p = 0,122
Cólon e Reto r =  0,142

p = 0,479

Mama

r =  0,205 p = 0,305

Traqueia, Brônquios e Pulmão

r =  -0,148

p = 0,462

 

Discussão dos resultados:

Diversos estudos na literatura indicam que o consumo de álcool é um fator de risco para o desenvolvimento de câncer (Tsugane et al, 1999; Pedersen et al, 2003; Dickerman et al, 2017; Park et al, 2019). Estudos epidemiológicos estimam que o consumo de álcool, em 2012, foi responsavel por 5,8% de todas as mortes causadas por câncer, que representa aproximadamente meio milhão de mortes (Praud et al, 2016). No entanto, em nosso estudo não identificamos a associação entre a proporção da população que faz uso abusivo de álcool e a taxa de incidência de câncer. Esta discordância entres os nossos resultados e os dados da literatura podem ser explicadas, em grande parte, pelas diferenças metodológicas entre os estudos.

A grande maioria dos estudos que estabelece a causalidade entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, avaliam o risco individual da pessoa que consome bebidas alcoólicas desenvolverem cânceres. Esta avaliação do risco individual é realizada por meio de estudos de coorte, e não estudos ecológicos, que foi a metodologia utilizada no presente estudo (Tsugane et al, 1999; Pedersen et al, 2003; Dickerman et al, 2017; Park et al, 2019). Ainda que evidenciássemos correlação entre a população que faz uso abusivo de álcool e as taxas de incidência de câncer, por se tratarem de dados populacionais, não seria possível inferir sobre o risco individual da exposição ao álcool levar ao desenvolvimento de um câncer (Lima-Costa e Barreto, 2003).

Contudo, outros estudos de natureza ecológica também evidenciaram a associação entre o consumo de bebidas alcoólicas e a incidência de câncer (Petti e Scully, 2005; Grant, 2010; Miller et al, 2018). No entanto, nestes casos há diferenças significativas na mensuração do consumo de álcool. Em nosso estudo as taxas de incidência de câncer foram correlacionadas com a proporção da população que faz o uso abusivo de álcool, de acordo com o critério estabelecido pelo VIGITEL (4 doses ou mais para as mulheres e 5 doses ou mais para os homens, em uma única ocasião nos últimos 30 dias) (Vigitel, 2017).

Em um estudo ecológico baseados em dados populacionais de diferentes países mensurou o consumo de álcool da população em litros consumidos por ano (Petti e Scully, 2005), outro estudo utilizou dados de consumo da população, obtidos por meio de questionário validado para avaliar os hábitos de consumo de álcool, no qual são informados o número de dias no mês em que foram consumidas bebidas alcoólicas (Miller et al, 2018). Desta forma, as informações sobre o consumo de bebidas alcoólicas utilizadas por estes estudos são muito mais precisas do que aquelas fornecidas pelo VIGITEL.

A representação dos hábitos de consumo de álcool da população das capitais dos estados brasileiros, sobre a forma de proporção da população que faz uso abusivo, e não sobre a quantidade de álcool de fato consumida, também impossibilita estabelecer na população a relação dose-resposta que existe entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, tanto a nível individual, quanto a nível populacional (Park et al, 2009; Grant, 2010; Ibáñez-Sanz, 2017). Uma vez que, pelo critério estabelecido pelo VIGITEL, não é possível com exatidão o real consumo de álcool pela população das capitais dos estados brasileiros.

O critério estabelecido pelo VIGITEL, consumo de 4 doses ou mais, para mulheres, e consumo de 5 doses ou mais, para homens, em uma única ocasião nos últimos 30 dias, está muito abaixo, em número de doses, dos critérios utilizados por outros estudos que analisam a relação entre o consumo de álcool. Estudos na literatura avaliam o risco para o desenvolvimento de câncer para os padrões de consumo que põem variar de 3 doses por semana até 5 doses ao dia (Longnecker, 1990; Pedersen et al, 2003; Dickerman et al, 2016, Park et al, 2019).

Outro aspecto que deve ser considerado nesta discussão é o método utilizado pelo VIGITEL para as entrevistas. O VIGITEL realiza entrevistas telefônicas em amostras da população adulta (18 anos ou mais), residente em domicílios com linha de telefone fixo. Para os resultados serem representativos de toda a população, os números telefônicos que entram na pesquisa são sorteados, a partir dos cadastros de telefones existentes nas capitais do país (Vigitel, 2017).

No entanto, segundo dados da Agência Nacional de Telecomunicações, em dezembro 2018, o Brasil contava com 37,5 milhões de linha de telefonia fixa e 229 milhões de linhas de telefonia móvel. A proporção de domicílios com telefonia fixa chega a 40% nos estados da região Sul e Sudeste e varia entre 10 e 30% no estado da região norte e nordeste, ao passo que a proporção da população com telefonia móvel pode chegar a 120% nos estados da região Sudeste e 90% nos estados da região Norte e Nordeste (ANATEL, 2019a; ANATEL, 2019b). Portanto, a utilização de linhas de telefonia se configura como um viés de seleção, uma vez que a maior parte da população não possui linhas de telefonia fixa e sua distribuição no país variar muito. Desta forma, os dados de consumo de álcool dos entrevistados pelo VIGITEL podem não ser representativos da totalidade da população (Lima- Costa e Barreto, 2003).

Nesta discussão, é importante destacarmos que a literatura apresenta robustas evidências, provenientes de estudos com modelos animais (Heit C et al 2015; Peter Guengerich e Avadhani, 2018), estudos epidemiológicos (Dickerman et al, 2016; Miller et al, 2018) e, inclusive, metanálises (Ma et al, 2017; Cai et al, 2018) demonstrando o potencial carcinogênico do álcool. Diante destas evidências, o etanol proveniente de bebidas alcoólicas é classificado, pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC), da Organização Mundial da Saúde, como substância carcinogênica para humanos (Grupo 1 da lista de agentes Classificados pela INPC) (IARC, 2019). Por esta mesma razão o INCA recomenta que nenhum tipo de bebida alcoólica seja consumido, destacando a relação dose – resposta entre o consumo de álcool e a incidência de câncer (INCA, 2019).

Conclusões do estudo:

Em nosso estudo não foram identificadas correlações entre a proporção da população que faz uso abusivo de álcool e as taxas de incidência dos cânceres de cavidade oral, de laringe, de esôfago, estômago, cólon e reto, traqueia, mama, brônquio e pulmão.

Contudo, embora nossos resultados não tenham evidenciado a relação entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, existe uma grande quantidade de estudos em modelos animais, epidemiológicos e metanálises que estabelecem a relação de causalidade entre estas duas variáveis.

O fato de não encontramos correlações entre o consumo de álcool e a incidência de câncer, apesar dos dados na literatura, se deve a diferenças metodológicas na coleta dos dados dos hábitos de saúde e no delineamento epidemiológico do estudo.

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