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Câncer antes dos 50: como os dados podem ajudar nas políticas de prevenção?

Introdução:

No Brasil, estima-se que em 2018 tenham incididos 634.880 casos de câncer (INCA, 2017). Em 2017, as neoplasias malignas foram responsáveis por 221.821 óbitos, sendo a segunda causa de mortalidade do país, atrás apenas das doenças cardiovasculares (DATASUS, 2019). Em virtude desta grande incidência e mortalidade na população brasileira, ações que visem o controle e a redução do impacto do câncer sobre a população são de grande interesse da saúde pública.

O desenvolvimento do câncer é um processo complexo que ocorre durante um longo período de tempo. Durante o envelhecimento, há o acumulo de mutações somáticas decorrentes da exposição a agentes, endógenos e exógenos, que danificam o DNA durante toda a vida. Tais mutações são determinantes para a o processo de carcinogênese (DePinho, 2000). Além do envelhecimento, hábitos relacionados ao estilo de vida, como tabagismo, sedentarismo, consumo de álcool e dieta, também configuram um importante fator de risco para os diversos tipos de câncer (Clarke e Joshu, 2017; Katzke et al, 2018).

Tanto a idade quanto os fatores de risco associados ao estilo de vida afetam os indicadores de morbimortalidade do câncer. A incidência da grande maioria das neoplasias aumenta com o avançar da idade, portanto o processo de envelhecimento da população brasileira implica diretamente no aumento da incidência de câncer na população em geral (White et al, 2014). No que se refere aos hábitos relacionados ao estilo de vida, estes aumentam o risco individual para o desenvolvimento de neoplasias, uma vez que favorecem o acúmulo de mutações somáticas em momento cruciais do processo de carcinogênese (Hanahan e Weinberg, 2011; Clarke e Joshu, 2017). Em um estudo recente, Rezende e colaboradores estimaram que os fatores de risco relacionados ao estilo de vida estão associados a cerca de 27% dos casos e 34% dos óbitos por câncer no Brasil, o que representa um total de 114.565 mil novos casos e 63.417 óbitos (Rezende et al, 2019).

Apesar da estreita relação entre o envelhecimento e o desenvolvimento de câncer, estudos recentes vêm demonstrando o aumento da incidência de câncer na população com menos de 50 anos de idade nas últimas duas décadas (Printz, 2015; Sung et al, 2019; Vuik et al, 2019). A incidência de câncer nas faixas etárias mais jovens está associada a hábitos relacionados ao estilo de vida, visto que estes podem acelerar o processo de carcinogênese (Clarke e Joshu, 2017, Sung et al, 2019).

A avaliação dos indicadores de morbimortalidade do câncer, bem como o conhecimento de sua epidemiologia, é crucial para a compreensão do seu impacto na população brasileira e assim estabelecer políticas públicas de promoção da saúde, prevenção e tratamento que visem o controle do câncer, bem como para avaliar a eficácia destas medidas (Ellis et al, 2014).  Logo, a avaliação dos indicadores de morbimortalidade por câncer na população com menos de 50 anos de idade possui grande relevância para a saúde pública, haja vista que a evolução de tais indicadores nesta população reflete a exposição destes indivíduos a fatores de risco relacionados ao estilo de vida e que a adoção de hábitos saudáveis é uma das principais formas de prevenção de câncer (Rezende et al, 2019).

Diante da importância da avaliação dos indicadores de morbimortalidade de câncer, em especial na população com idade menor que 50 anos, na elaboração de políticas públicas de prevenção e controle, o presente estudo objetivou avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de cânceres, na população nas faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos de idade ou mais.

Metodologia:

O presente estudo é um estudo epidemiológico, retrospectivo, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).

A seleção dos tipos de cânceres incluídos nesta investigação foi realizada com base nos cânceres avaliados pelo INCA nas Estimativas de Incidência do Câncer. Foram incluídos os seguintes tipos de cânceres, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10): 1- Todas as neoplasias (C00 a C97; D46); 2- Câncer de cavidade oral (C00- C10); 3- Câncer de esôfago (C15); 4- Câncer de estômago (C16); 5- Câncer de cólon e reto (C18-C21); 6- Câncer de laringe (C32); 7- Câncer de traqueia, brônquio e pulmão (C33-C34); 8- Melanoma maligno da pele (C43); 9- Outras neoplasias malignas da pele (C44); 10- Câncer de mama feminina (C50); 11- Câncer do colo do útero (C53); 12- Câncer do corpo do útero (C54); 13- Câncer de ovário (C56); 14- Câncer de próstata (C61); 15- Câncer de bexiga (C67); 16- Câncer do sistema nervoso centra (SNC) (C70-C72); 17- Câncer da glândula tireoide (C73); 18- Linfoma de Hodgkin (C81); 19- Linfoma não- Hodgkin (C82-C85; C96) e 20- Leucemias (C91-C95).

As taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros pelos tipos de cânceres avaliados, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidas através do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA.  As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos cânceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP.

A referência populacional das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do DATASUS. Desta forma, para os anos de 1997 a 1999 foram utilizadas as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, foram utilizadas as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), para os anos de 2014 a 2015 foram utilizadas as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015.

Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.

A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado na análise foi de 5%.

 

 

Resultados:

Entre 1997 e 2016, na população com idade entre 20 e 49 anos houve o aumento das taxas brutas de incidência dos centros registradores do RCBP dos cânceres de cólon e reto (Wald= 15,366, p<0,001), próstata (Wald= 17.382, p<0,001) e glândula tireoide (Wald= 17,132, p<0,001), houve também o aumento das taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros por todas as neoplasias (Wald= 8,178, p<0,01) e pelos cânceres de cavidade oral (Wald=4,670, p<0,05), cólon e reto (Wald= 59,956, p<0,001), mama (Wald= 36,653, p<0,001), colo do útero (Wald=6,479, p<0,05), corpo do útero (Wald= 18,536, p<0,001), ovário (Wald= 21,442, p<0,001), SNC (Wald= 12,255, p<0,001) e linfoma não- Hodgkin (Wald= 5,057, p<0,05). Para os demais tipos de cânceres não houve aumento das taxas brutas de incidência nem de mortalidade na população na faixa etária de 20 a 49 anos.

Com relação aos cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de incidência, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 3,4% para o câncer de cólon e reto (ExpB= 1,034, IC= 1,017 – 1,052), de 5,2% para o câncer de próstata (ExpB= 1,052, IC= 1,027 – 1,077) e 8,8% para o câncer de glândula tireoide (ExpB= 1,088, IC= 1,046 – 1,113). No que se refere aos cânceres que apresentaram o aumento das taxas brutas de mortalidade, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 0,8% para mortalidade por todas as neoplasias (ExpB=1,008, IC=1,003 – 1,0014), 1,2% para o câncer de cavidade oral (ExpB=1,012, IC= 1,001 – 1,024), 3,2% para o câncer de cólon e reto (ExpB=1,032, IC= 1,024 – 1,041), 2,5% para o câncer de mama (ExpB=1,025, IC= 1,017 – 1,034), 1,0% para o câncer de colo do útero (ExpB= 1,010, IC= 1,002 – 1,018), 4,2% para o câncer de corpo do útero (ExpB=1,042, IC= 1,022 – 1,061), 2,6% do câncer de ovário (ExpB=1,026, IC= 1,015 – 1,037), 1,4% para o câncer do SNC (ExpB=1,014, IC= 1,006 – 1,022) e 0,9% para o linfoma- não Hodgkin (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017).

Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.

Discussão:

Nossos resultados demonstraram que, na população de 20 a 49 anos, houve aumento da mortalidade por todas as neoplasias e pelos cânceres de cavidade oral, mama, colo e corpo do útero, SNC e linfoma não- Hodgkin. Houve aumento da incidência dos cânceres de próstata e da glândula tiroide. O câncer de cólon e reto, por sua vez, apresentou o aumento tanto da incidência quanto da mortalidade.

O aumento das taxas de incidência e mortalidade por câncer na população com menos de 50 anos evidenciado pelo presente estudo demonstra que, embora o câncer esteja diretamente relacionado ao envelhecimento e que muitas vezes este aumento da morbimortalidade por câncer seja tratado como indicador de envelhecimento populacional e desenvolvimento social, nas últimas décadas as neoplasias malignas vêm impactando, de forma crescente, parte expressiva da população em idade economicamente ativa (Sung et al, 2019). Esta situação é particularmente importante se considerarmos que todos os cânceres analisados que apresentaram aumento da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos estão fortemente associados com um ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de vida (Scheideler e Klein, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016). Desse modo, parte significativa dos casos incidentes e óbitos por câncer nesta população poderiam ter sido evitados.

Dentre os principais fatores de risco relacionados ao estilo de vida associados aos cânceres cuja incidência ou mortalidade na população com menos de 50 anos aumentaram no período analisado, podemos destacar o tabagismo (Gandini, 2008; De Nunzio et al, 2015; Macau et al, 2015) o consumo de álcool (Bagnardi et al, 2015; Scheideler e Klein, 2015; Jayasekara et al, 2016) e a obesidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).
O tabagismo ainda é um hábito comum na população brasileira, contudo a fumaça do cigarro libera várias substancias químicas, algumas das quais são classificadas pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC), da Organização Mundial da Saúde, como substâncias carcinogênicas para humanos (Grupo 1 da lista de agentes Classificados pela INPC), dentre elas podemos citar o Formaldeído e Benzeno (Ashok e Jethwa, 2017; IARC, 2019). Tais substancias carcinogênicas possuem a capacidade de causar alterações nos mecanismos de replicação e reparo do DNA, além de aumentar o estresse oxidativo, acarretando assim no acúmulo de mutações somáticas que resultam no desenvolvimento de neoplasias (Ashok e Jethwa, 2017).

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para os cânceres de pulmão, cavidade oral e laringe (Gandini, 2008), mas também está associado à incidência dos cânceres de cólon e reto, mama, próstata e tireoide (De Nunzio et al, 2015; Macau et al; 2015; Stansifer et al, 2015; Yang et al, 2016). Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) indicam que entre 2010 e 2017 houve uma redução da proporção da população tabagista, entre 18 e 44 anos, nas capitais brasileiras, em decorrência do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (VIGITEL,2010; 2017; Romero e Costa e Silva, 2011). Embora as políticas antitabagistas tenham obtido grande sucesso na redução do consumo do tabaco, o tabagismo ainda é o fator de risco relacionado ao estilo de vida que mais impacta na morbimortalidade do câncer no Brasil, sendo atribuído a ele, 15,5% da incidência e 21,4% dos óbitos por câncer no pais, o que corresponde, respectivamente, a 67.011 e 40.311 casos (Rezende et al, 2019). Desta forma, é possível que o tabagismo esteja associado ao aumento das taxas brutas de incidências dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide, além das taxas brutas de mortalidade dos canceres de cavidade oral, cólon e reto e mama, na população com menos de 50 anos, observados no estudo.

O álcool também é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer sendo classificado pela IARC como substância carcinogênica do grupo I para humanos (IARC, 2019). O mecanismo pelo qual o álcool atua como um agente carcinogênico envolve o acúmulo de mutações somáticas decorrentes do processo inflamatório ocasionado pelas lesões diretas da mucosa do trato gastrointestinal, devido ao efeito irritante do álcool, e da produção de substancias carcinogênicas, especialmente o Acetaldeído, a partir do seu metabolismo (Seitz e Becker, 2007). O álcool está fortemente associado à incidência e mortalidade dos cânceres do trato gastrointestinal, como os cânceres de cavidade oral, esôfago, estômago e cólon e reto, mas também está associado aos cânceres de mama e próstata (Cai et al, 2014; Jayasekara et al, 2016, Zhao et al, 2016).
Dados divulgados pelo Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA) na publicação Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2019, indicam que, embora a média de consumo per capta de bebidas alcóolicas tenha reduzido 11% nos últimos 6 anos, o consumo de álcool no Brasil, 7,8 L per capta, ainda está acima da média mundial, 6,4 L per capta (CISA, 2019). Além disso, segundo dados do VIGITEL, a proporção da população das capitais brasileiras, entre 18 e 44 anos, que relatou consumo abusivo de álcool nos últimos 30 dias aumentou entre 2010 e 2017 (VIGITEL,2010; 2017). Este padrão de consumo de álcool, especialmente na população com menos de 50 anos, pode estar associado com o aumento das taxas de incidência dos cânceres de cólon e reto e próstata, bem como com o aumento das taxas de mortalidade dos cânceres de cavidade oral, cólon e reto e mama na população com menos de 50 anos, observados neste estudo.

A obesidade, por sua vez, pode favorecer o desenvolvimento de câncer em consequência do acumulo de mutações somáticas decorrentes do estado inflamatório, caracterizado pela liberação de citocinas pró-inflamatórias e espécies reativas de oxigênio, além de alterações na liberação de fatores de crescimento celular e hormonais (Corrêa et al, 2019). Em nosso estudo, com exceção do câncer de cavidade oral, a obesidade é fator de risco para todos os cânceres que apresentaram aumento da incidência ou mortalidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).

Em um estudo recente, Sung e colaboradores (2019) evidenciaram o aumento da incidência em sete tipos de câncer associados à obesidade, sendo os cânceres de cólon e reto, corpo uterino, vesícula biliar, rim, pâncreas, tireoide e mieloma múltiplo. Em nosso estudo, evidenciamos aumento da incidência apenas dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide. Sung e colaboradores (2019) evidenciaram ainda que o aumento da incidência dos cânceres relacionados com a obesidade na população com menos de 50 anos, com exceção do câncer de tireoide, ocorreu em magnitude maior do que na população com mais de 50 anos. Em nosso estudo, nenhum dos cânceres que tiveram aumento da taxa bruta da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos apresentou aumento superior ao da faixa etária de 50 anos ou mais. Tais diferenças entre os resultados dos estudos devem-se, em parte, ao fato de que a prevalência da obesidade é maior na população americana em comparação à brasileira (Ng et al, 2014).

Além de favorecer a incidência de diversos tipos de neoplasia, a obesidade também é um importante fator de risco para a sobrevida do câncer (Parekh et al, 2012). Um estudo de coorte com a população americana evidenciou que a obesidade está associada à maior mortalidade geral por câncer e também pelos cânceres de cólon e reto, mama, colo e corpo do útero, ovários, próstata e linfoma não- Hodgkin (Eugenia et al, 2003). Tais cânceres, com exceção do câncer de próstata, são os mesmos que apresentaram aumento da mortalidade em nosso estudo.

Ainda no que tange a mortalidade, um achado do presente estudo que merece destaque refere-se à mortalidade dos cânceres femininos. Para todas as neoplasias femininas houve aumento da mortalidade e, embora não seja estatisticamente significante, o crescimento da mortalidade entre as mulheres de 20 a 49 anos foi superior à das mulheres com 50 anos ou mais. Apesar da influência dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida, em especial a obesidade, sobre mortalidade pelos cânceres femininos (Eugenia et al, 2013), este aumento pode refletir dificuldades de acesso aos serviços de saúde (Oliveira et al, 2011). Visto que as faixas etárias mais jovens muitas vezes não são o alvo de políticas de prevenção e rastreios destes cânceres e, estas não atingem a mesma eficácia observada nas faixas etárias mais velhas (Gnerlich et al, 2009). Este fato pode ser corroborado ainda pela redução da incidência do câncer de colo de útero nas mulheres entre 20 e 49 anos ter sido, estatisticamente significante, menor do que o das mulheres com mais de 50 anos, demonstrando que as ações de prevenção e rastreamento deste câncer têm apresentado maior aderência entre as mulheres mais velhas.

Atualmente, os fatores de risco relacionados ao estilo de vida representam um grande desafio para o controle do câncer. Nossos resultados expõem a necessidade de políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção do câncer, com foco na promoção da saúde, através da adoção de hábitos de vida saudáveis, de modo a minimizar o impacto dos fatores de risco como a obesidade, tabagismo e consumo de álcool. As políticas de prevenção têm um potencial de impacto muito maior na população mais jovem, uma vez que se evita a exposição prolongada aos fatores de risco que favorecem o processo de carcinogênese, reduzindo assim a morbimortalidade do câncer não apenas na faixa etária mais jovem, mas também quando esta população se tornar idosa, período no qual o risco para o desenvolvimento de câncer é naturalmente maior (Holman et al, 2014; White et al, 2014).

Outro aspecto importante para o controle do câncer, além da prevenção, é o diagnóstico precoce. Evidencias robustas da literatura demonstram que o diagnóstico tardio está associado a um pior prognostico do tratamento e, por consequência, maior mortalidade (Hamilton et al, 2016; Smith, 2017). Embora nossos resultados sozinhos não possam sustentar tal afirmação, o aumento da incidência na população entre 20 e 49 anos dos cânceres de próstata, cólon e reto e tireoide suscita a discussão sobre a revisão das políticas de rastreamento para estes tipos de câncer. De fato, na literatura, há discussões acerca da necessidade da redução da idade para o rastreamento do câncer de colón e reto, sem contudo haver consenso sobre o tema (Austin et al, 2014; Chen et al, 2017; Murphy, 2019).

Finalmente, é importante destacarmos que, segundo dados do SIM-DATASUS, as principais causas de mortalidade na população com menos de 50 anos, em 2017, foram, respectivamente: causas externas; doenças cardiovasculares e; neoplasias malignas. Diante disso, a adoção de políticas públicas de saúde voltadas para redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impacta na mortalidade de duas das principais causas de mortes nesta população, a saber, doenças cardiovasculares e neoplasias malignas.

Considerações Finais:

Houve o aumento das taxas brutas de mortalidade nos estados brasileiros por todas as neoplasias, na população com menos de 50 anos, no período analisado. Em 10 das 19 neoplasias analisadas houve aumento das taxas brutas de incidência ou mortalidade ou ambas, na população na faixa etária entre 20 e 49 anos. Dentre os cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de mortalidade, as neoplasias femininas merecem maior atenção, visto que a mortalidade por estes tipos de tumores aumentou entre as mulheres, apesar de não haver tendência de aumento da incidência.

Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de estabelecer políticas públicas de prevenção e controle de câncer no Brasil. A implementação de políticas públicas voltadas para a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida terá grande impacto na prevenção do câncer na população entre 20 e 49 anos, mas também futuramente, quando esta população se tornar idosa. Além disso, tendo em vista o padrão de mortalidade apresentado pela população com menos de 50 anos, a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impactará em duas das principais causas de mortalidade nesta faixa etária.

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RT-PCR: o cenário brasileiro deste exame indispensável para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica

Tão importante quanto seguir o protocolo medicamentoso, o monitoramento através do RT-PCR quantitativo é fundamental para se alcançar os melhores desfechos no tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC). O teste de Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real, ou simplesmente PCR, é um teste molecular extremamente sensível que mede, no sangue ou na medula óssea, a quantidade do gene causador do câncer BCR-ABL (translocação de gene que forma o Cromossomo Philadelphia).

Existem dois tipos de PCR indicados para a LMC, são eles: PCR qualitativo, usado no momento do diagnóstico para identificar a presença do Cromossomo Philadelphia que caracteriza a LMC; e o PCR quantitativo que é usado para o tratamento e acompanhamento da doença. Este último é o que vamos utilizar como objeto de análise no presente estudo.

O PCR quantitativo é o exame padronizado para o monitoramento da resposta do paciente ao tratamento justamente por ser supersensível. Para exemplificar, por meio de uma amostra do sangue periférico, o PCR pode encontrar, aproximadamente, uma célula doente em meio a um milhão de células. Por conta disso, esse teste é uma das principais ferramentas no controle e acompanhamento da LMC, pois permite verificar o quanto de gene BCR-ABL está presente no sangue, ou seja, o quanto o paciente tem de doença, fornecendo parâmetros adequados de avaliação para que o profissional de saúde possa intervir nos momentos corretos de forma a reduzir a chance de progressão da doença, provendo, assim, um melhor resultado terapêutico.
Recomenda-se que seja realizado a cada três meses após resposta citogenética completa obtida e confirmada. Após a obtenção e a confirmação de resposta molecular maior, o exame pode ser realizado a cada seis meses.

Os principais medicamentos para tratar a LMC estão disponíveis no Brasil e os pacientes tratados nos sistemas de saúde público e privado têm acesso a eles. Porém, a única forma de verificar se o tratamento indicado está fazendo efeito é através do PCR. Aqui no país, até o ano de 2017, o número de pacientes com LMC tratados no Sistema Público de Saúde (SUS) era de 19.733, representando uma taxa de 9,7 pacientes por 100 mil habitantes. Entre 2009 e 2017, essa taxa cresceu 13,2% ao ano, ou seja, é um número alto de pacientes que precisa realizar o PCR somente no sistema público.

Em recente levantamento com 357 pacientes de LMC de todo o país, realizado pela ABRALE – Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia, foi identificado que 36% dos pacientes que fazem o tratamento no SUS tiveram dificuldade para realizar o PCR. Destes, 50% foi pela indisponibilidade do exame em seu centro de tratamento, seguido de 40% que relata que o centro de tratamento tem uma cota muito pequena de exames que podem ser realizados. Ainda para os que tiveram dificuldade na realização do exame, 55% esperaram a liberação e/ou nada fizeram para realizar o procedimento, seguidos de 36% que pagaram o exame com recursos próprios.
Atualmente, o PCR está preconizado para o monitoramento do tratamento da LMC no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Oncologia do Ministério da Saúde, porém, não existe um código padronizado na tabela SUS para que o Centro de Tratamento receba o ressarcimento pelo procedimento realizado, o que dificulta o mapeamento da quantidade de testes feitos no Sistema Público, assim como a quantidade de pacientes que o realizam, para saber se, efetivamente, o que está recomendado no PCDT está sendo feito. Por conta disso e das dificuldades para a realização do exame relatadas pelos pacientes, fizemos uma investigação in loco nos 10 principais centros de tratamento do SUS com o maior volume de procedimentos terapêuticos para LMC para entender como cada um deles faz a solicitação e financia este exame. Para mapear esses centros foram utilizados dados do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) e a obtenção de dados sobre a realização do PCR foi feita por meio de entrevista com os médicos especialistas dos referidos centros, são eles:

 

 Nome do Estabelecimento

Número de procedimentos terapêuticos realizados para a LMC em 2017  

 UF

 

 Município

HC DA FMUSP HOSPITAL DAS CLINICAS SAO PAULO

 7261 SP

São Paulo

SES RJ INST ESTADUAL DE HEMAT ARTHUR SIQUEIRA CAVALCANTI

5425 RJ

Rio de Janeiro

FUNDAÇÃO HEMOPE

4040 PE Recife

INSTITUTO DO CANCER DO ESTADO DE SAO PAULO

3800 SP

São Paulo

HOSPITAL DE CLINICAS

3194 PR

Curitiba

HOSPITAL OPHIR LOYOLA

2851 PA

Belém

HOSPITAL DAS CLINICAS DA UNICAMP DE  CAMPINAS

2685 SP

Campinas

HOSPITAL DAS CLINICAS DA UFMG

2535 MG

Belo Horizonte

MS INCA HOSPITAL DO CANCER I

2468 RJ

Rio de Janeiro

HOSP DE TRANSPLANT DO EST DE SP EURYCLIDES DE JESUS ZERBINI

2404 SP

São Paulo

Resultados:

Número absoluto e porcentagem das Instituições que realizam o exame de PCR- Quantitativo, de acordo com a fonte de financiamento, 2019.

Fonte de Financiamento Número (N) Porcentagem (%)
Recursos Próprios* 4 40%
Indústria Farmacêutica 3 30%
Indústria Farmacêutica e Recursos Próprios* 3 30%
Total N=10 100 

* Recursos próprios incluem: verbas de pesquisas realizadas pelos pesquisadores da Instituição, recursos provenientes da realização de exames para rede privada de saúde e ainda outras parcerias da Instituição.

Conclusão:
Após o contato com os principais especialistas na doença, vimos que não há uma regularidade na realização do PCR e, pior, que muitos pacientes ficam sem realizá-lo na periodicidade adequada. Ainda sobre o levantamento com pacientes realizado pela ABRALE, foi identificado que 18% dos pacientes realizam o exame apenas 1 vez ao ano e 6% realizam 1 vez a cada 2 anos ou mais. Neste tempo, para o paciente que não está com controlado e/ou com resposta molecular maior, pode haver um agravamento considerável da doença, com o risco de passar para uma fase aguda se não houver intervenção terapêutica a tempo. Considerando a média de R$ 1.080,00 para o custo do exame no mercado privado, o investimento estimado para realização do PCR em 2017 (realização do exame 2x/ano) seria de R$ 46.623.280,00. Ressaltamos que laboratórios mais estruturados conseguem realizar muito mais testes com um custo bem menor.

Epidemiologia do Mieloma Múltiplo e distúrbios relacionados no Brasil

Introdução:

Os plasmócitos são células diferenciadas a partir dos linfócitos B e especializadas na produção de anticorpos. Estas células desenvolvem-se nos órgãos linfoides e nos sítios da resposta imune, todavia alguns deles podem migrar para a medula óssea e secretar anticorpos por longos períodos de tempo, mesmo após o fim da resposta imune da qual se originaram (Nutt et al., 2015).

O processo de diferenciação dos plasmócitos envolve alterações morfológicas e, principalmente, alterações na expressão gênica, afim de promover a síntese dos anticorpos. Além disso o processo de diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos envolve um período de grande proliferação celular. Tais alterações, eventualmente, podem acarretar em mutações gênicas e, consequentemente, no desenvolvimento de neoplasias malignas de plasmócitos (Alberghini et al., 2015; Nutt et al., 2015).

As desordens plasmócitarias são caracterizadas pela presença de proteínas monoclonais (anticorpos ou fragmentos de anticorpos alterados) no soro ou na urina e/ou pela presença de plasmócitos na medula óssea ou, raramente, em outros tecidos (Castillo, 2016). Este grupo heterogêneo de desordens hematológicas podem ser pré-malignas, como a Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) e o Mieloma Múltiplo Indolente, ou malignas, tais como o Mieloma Múltiplo Ativo, a Leucemia Plasmocitária e o Plasmocitoma Extramedular (McKenna et al, 2008; Kilciksiz et al, 2012; Jelineck et al., 2015; Castillo, 2016).

A Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado é caracterizada pela presença no soro de proteína monoclonal (<3 g/dL), sem os sintomas do mieloma múltiplo e com menos de 10% de plasmócitos clonais na medula óssea. Embora tenha aumento da presença de plasmócitos, este distúrbio não é considerado uma neoplasia (WHO, 2008; Alencar e Scheinberg, 2016). Todavia, a Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado pode progredir para um processo neoplásico, constituindo-se como um aumento de risco para o desenvolvimento do mieloma múltiplo (Ribourtout e Zandecki, 2015; van de Donk et al., 2016).

O Mieloma Múltiplo Indolente é caracterizado pela presença da proteína monoclonal no sangue > 3,0 g/dL e/ou plasmócitos na medula óssea entre 10% e 60%, mas ainda sem características clínicas do mieloma múltiplo ou outros indicadores de mieloma ativo. Como na GMSI, pode evoluir para o mieloma múltiplo ativo (Durie, 2017). O mieloma múltiplo indolente de alto risco necessita de tratamento como o mieloma múltiplo ativo. Este diagnóstico é feito quando o paciente tem > 60% de plasmócitos na medula óssea, razão de cadeia leve livre > 100 e mais de uma lesão focal na ressonância nuclear magnética (Durie, 2017).

O Mieloma Múltiplo é a neoplasia plasmocitária de maior prevalência na população, sendo caracterizada pela expansão de plasmócitos malignos na medula óssea, proteína monoclonal presente e uma ou mais sintomas característicos CRAB (C – elevação do cálcio (> 10 mg/dL) R – disfunção renal (creatinina > 2 mg/dL ou clearance de creatinina < 40 ml/min) A – anemia (hemoglobina < 10 g/dL ou diminuição > 2g/dL a partir do normal do paciente) B – doença óssea (uma ou mais lesões osteolíticas detectadas na radiografia do esqueleto,TC ou PET/CT) (Castillo, 2006; Durie, 2017).

Esta doença apresenta um amplo espectro clínico, desde forma assintomática até formas mais agressivas, com acometimento de outros órgãos ou tecidos pelo acúmulo de proteína monoclonal (McKenna et al., 2008).

O Plasmocitoma Extramedular é uma neoplasia de plasmócitos localizada em outros tecidos além do osso, não havendo, portanto, comprometimento da medula óssea. A Leucemia Plasmocitária, por sua vez, é uma forma rara e muito agressiva de neoplasia linfoplasmocitária, caracterizada pela presença de plasmócitos (≥2.000/mm3) no sangue periférico (Jelineck et al., 2015, Alencar e Scheinberg, 2016).

O Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados são desordens pouco frequentes na população. Estudos epidemiológicos internacionais indicam que a prevalência da Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado é de 3% em indivíduos com mais de 50 anos de idade e 5% em indivíduos com 70 anos ou mais. O Mieloma Múltiplo representa 1% de todas as neoplasias malignas e de 10 a 15% dos cânceres hematológicos. O Plasmocitoma Extramedular e a Leucemia Plasmocitária, por sua vez, representam, cada um, cerca de 3 a 5% de todas as neoplasias plasmocitárias (McKenna et al., 2008). Contudo, apesar da baixa prevalência na população, o Mieloma Múltiplo apresenta alta letalidade, aproximadamente 50% dos casos, sendo responsável por cerca de 20% dos óbitos por canceres hematológicos (Jemal et al., 2007; None et al., 2018).

No Brasil, existem poucas informações epidemiológicas sobre o Mieloma Múltiplo e as neoplasias de plasmócitos. Sobre o Mieloma Múltiplo, estudos de coorte foram realizados afim de avaliar as características clínicas e laboratoriais ao diagnóstico (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2009), características fenotípicas dos plasmócitos (Leite et al., 2010), bem como a sobrevida global e após transplante de medula óssea destes pacientes (Sakae et al., 2010; Todaro et al., 2010). No entanto, embora tais estudos sejam de grande relevância para o tema, estes foram realizados com amostras pequenas e regionais e, portanto, não fornecem dados de base populacional sobre a magnitude do Mieloma Múltiplo e dos distúrbios relacionados na população brasileira.

As informações epidemiológicas de base populacional sobre a epidemiologia das desordens plasmocitárias são fundamentais para elaboração, implementação e avaliação de políticas públicas de saúde específicas para os pacientes diagnosticados com Mieloma Múltiplo ou os distúrbios associados. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é caracterizar a população com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e Distúrbios Relacionados, que realizou tratamento em intuições de saúde que atendem pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, no período de 2008 a 2017.

Metodologia:

Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, baseado em dados secundários e abertos disponibilizados pelo Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS- SIA/SUS. Foram utilizadas as informações das bases de dados das APAC (Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade) de Quimioterapia e Radioterapia do SIA/SUS e as informações da base de dados dos Óbitos do SIM/SUS, de todos os estados brasileiros, no período de 2008 a 2017.

Foram extraídas as informações de sexo, idade, estado de residência e ano de atendimento das APAC de Quimioterapia e Radioterapia dos pacientes com diagnóstico dos CID C90.0- Mieloma Múltiplo; C90.1- Leucemia Plasmocitária; C90.2- Plasmocitoma extramedular e D47.2- Gamopatia monoclonal.

Resultados do Estudo:

No período de 2008 a 2017 foram atendidos um total de 29.168 pacientes no SUS com diagnóstico de distúrbios de origem plasmocitária. Destes, 27.100 tinham diagnóstico de Mieloma Múltiplo (93% do total), 1.030 com Plasmocitoma Extramedular (3,5%), 541 com Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (1,8%) e 497 com Leucemia Plasmocitária (1,7%). O estado com maior número de pacientes atendidos foi São Paulo (7.460 pacientes), seguido por Minas Gerais (3.648 pacientes) e pelo Rio Grande do Sul (2.345 pacientes). O Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados foram mais prevalentes em pacientes do sexo masculino (52%), enquanto que a raça/cor mais frequente em todos os distúrbios foi a branca (44,5%), seguida por sem informação (26%) e pela raça/cor parda (23%).

A idade dos pacientes variou entre 18 e 100 anos. A mediana da idade dos pacientes atendidos foi de 63 anos para os pacientes com Mieloma Múltiplo e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, 62 anos para os pacientes com Leucemia Plasmocitária e 60 anos para os pacientes com Plasmocitoma Extramedular. O número de pacientes atendidos quase dobrou no período analisado, subindo de 4.860 pacientes em 2008 para 8.439 pacientes em 2017. Foi um crescimento de 174% na comparação entre 2008 e 2017.

Discussão dos Resultados:

O Mieloma Múltiplo é o segundo câncer hematológico mais frequente na população, no entanto, paradoxalmente, há poucas informações sobre sua epidemiologia no país. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) realiza bianualmente a Estimativa da Incidência de Câncer no Brasil. Contudo, nesta publicação não são fornecidas informações sobre a incidência do Mieloma Múltiplo, embora a estimativa inclua as informações sobre Leucemias, cuja incidência e prevalência, segundo alguns estudos, são inferiores as do Mieloma Múltiplo (Callera et al., 2011; Maynadié et al., 2011).

A mediana de idade dos pacientes com Mieloma Múltiplo (63 anos), bem como a maior frequência em pacientes do sexo masculino, está de acordo com os dados da literatura que indicam maior prevalência em indivíduos homens, entre 60 e 65 anos (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2008; McKenna, 2008). A maioria dos casos foi diagnosticada nos estados da região sudeste, com destaque para o Estado de São Paulo. Este fato é explicado em grande medida pelas diferenças dos números de habitantes nas regiões, mas também por evidências na literatura que indicam maior prevalência do Mieloma Múltiplo em centros urbanos, mais comuns nestas regiões (Blattner et al., 1981; Kyle et al., 2004; Rajabli et al., 2013).

Em nosso estudo houve predomínio da raça/cor branca, apesar da literatura evidenciar maior frequência na população negra (McKenna, 2008). Contudo, outros estudos nacionais também evidenciaram maior número de casos na população branca, o que pode indicar que se trata de uma característica da população brasileira (Hungria et al., 2006; Paula e Silva et al., 2008). Todavia, devemos considerar ainda, que logo após a raça cor branca, temos a categoria sem informação, que pode indicar possíveis erros de preenchimento desta informação no DataSUS.

Com relação à Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, o perfil dos pacientes é semelhante aos pacientes com Mieloma Múltiplo, sendo mais frequente entre homens, com 62 anos de idade e residentes na região Sudeste, embora o Distrito Federal seja a Unidade da Federação com maior número absoluto de casos. No que se refere à prevalência, estudos demonstram que se trata de uma desordem rara, acometendo cerca de 3% da população com idade superior a 50 anos (Jemal et al., 2007; None et al., 2018). Contudo o número de casos identificados em nosso estudo (541 pacientes) é muito inferior às estimativas da literatura.

Existem algumas razões que explicam esta discrepância entre a prevalência estimada e o número de pacientes com Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado em nosso estudo. As bases de dados do DataSUS utilizadas consideram apenas os pacientes tratados no SUS, desta forma não há registro dos casos que foram tratados nos serviços de saúde privados.

Além disso, por não se tratar de uma neoplasia maligna, os casos de Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado não demandam tratamento medicamentoso ou de procedimentos registrados pelas APAC de Quimioterapia ou Radioterapia. Portanto, ainda que nosso estudo tenha sido realizado utilizando bases de dados populacionais, os resultados, relativos a Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, possivelmente não são representativos da população brasileira.

A proporção do número de pacientes atendidos no SUS com diagnóstico de Plasmocitoma Extramedular (3,7%) e Leucemia Plasmocitária (1,7%), se consideramos as limitações das bases de dados acima mencionadas, está de acordo com dados da literatura que indicam que estas representam de 3 a 5% de todas as neoplasias plasmocitárias (McKenna et al., 2008). As características dos pacientes com Plasmocitoma Extramedular e Leucemia Plasmocitária são muito semelhantes às demais desordens plasmocitárias já mencionadas. É importante destacar que, no Brasil, inexistem estudos epidemiológicos sobre estas neoplasias plasmocitárias. As poucas informações disponíveis na literatura se limitam a relatos de casos (Bertolami et al., 2005; Souza et al. 2013).

Finalmente, podemos notar que houve um aumento anual do número de pacientes com neoplasias malignas de plasmócitos atendidos no SUS de 2008 a 2017, em especial o Mieloma Múltiplo. Este aumento é consequência, em parte, do aumento da população neste período. Embora a evolução do tratamento das neoplasias de plasmócitos no período analisado tenha promovido o aumento da sobrevida dos pacientes (Kumar et al., 2012), um estudo anterior do Observatório de Oncologia evidenciou um aumento da mortalidade por Mieloma Múltiplo no Brasil, entre 2005 e 2015 (Melo, 2018). Esta associação entre o aumento da sobrevida e mortalidade segure, indiretamente, que no período analisado houve um aumento da incidência desta neoplasia no país.  Evidenciando, portanto, a necessidade de políticas públicas e assistência de saúde voltadas ao Mieloma Múltiplo e os distúrbios associados.

Em um levantamento realizado pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) com 200 pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo, em 2017, evidenciou-se que em cerca de 29% dos pacientes houve demora de mais de um ano para receber o diagnóstico, enquanto que em cerca de 40% dos casos houve dificuldade para a obtenção do diagnóstico, sendo necessárias consultas com mais de um médico. Esta realidade já é descrita pela literatura, que aponta o pouco conhecimento e a dificuldade em identificar as características clínicas e laboratoriais da doença pelos médicos que atuam na atenção básica em saúde (Paula e Silva et al., 2008). Além disso, o diagnóstico é realizado, em sua grande maioria, nos estágios mais avançados da doença, o que piora muito seu prognóstico (Hungria et al., 2008).

Esta realidade enfrentada pelos pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e distúrbios relacionados evidencia a importância dos resultados do nosso estudo. Em face da pouca informação disponível para estas doenças no país, os dados epidemiológicos fornecidos são extremamente relevantes para direcionar as políticas públicas de saúde que visem a melhoria do atendimento destes pacientes, especialmente no tocante ao diagnóstico precoce.

Conclusões:

Em nosso estudo evidenciamos que a desordem plasmocitária mais prevalente na população é o Mieloma Múltiplo, seguido pelo Plasmocitoma Extramedular, Leucemia Plasmocitária e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado. As desordens plasmocitárias apresentam maior frequência em homens, brancos, com idade entre 60 e 63 anos. Os estados com maior número de pacientes atendidos estão localizados na Região Sudeste. O número de pacientes atendidos cresceu substancialmente no período analisado.

Existem poucos dados epidemiológicos sobre o Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados na população brasileira. Os resultados desta pesquisa são corroborados por outros estudos da literatura (nacionais e internacionais).

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O padrão da mortalidade por câncer nas regiões brasileiras

Após décadas de aumentos constantes, as taxas de mortalidade por câncer passaram a mostrar tendência de declínio nos últimos anos em vários países desenvolvidos como os Estados Unidos e a maior parte da Europa Ocidental. Por outro lado, em decorrência da constante queda da mortalidade por doenças cardiovasculares observada em várias partes do mundo, o câncer já assumiu o papel de principal causa de morte em alguns países. O Brasil segue esta tendência e, daqui a uma década, em 2029, se as políticas nacionais de prevenção não forem aprimoradas e devidamente aplicadas, o câncer passará a ser a primeira causa de morte em nosso país (1).

Sabemos que o aumento dos casos é diretamente proporcional ao envelhecimento da população e a uma melhor condição socioeconômica. No caso do Brasil, a nossa população mudou nas últimas décadas e a sociedade marcada pela economia rural cedeu lugar a um país urbano, com a maioria da população residindo nas cidades de maior infraestrutura.

As 27 Unidades Federativas brasileiras, divididas em grupos com perfis similares, configuram 5 regiões com características físicas, econômicas e sociais distintas. O Norte é a maior região e abrange quase a metade do território nacional, é caracterizada pela baixa demografia, porém, é a região onde houve maior crescimento populacional nas últimas décadas.

Diante deste cenário, desenvolvemos este estudo com o objetivo de conhecer e analisar a evolução da mortalidade por neoplasias malignas na população das cinco regiões brasileiras. Foram utilizados dados do Atlas de Mortalidade por câncer, ferramenta desenvolvida pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), tendo como uma de suas principais finalidades auxiliar os profissionais de saúde pública na determinação de prioridades à prevenção e ao controle da doença.

Taxas de mortalidade por câncer entre homens

Segundo o INCA, o câncer de próstata é o tipo mais incidente no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Porém, a taxa de mortalidade por este tipo de tumor tem diferenças significativas entre as regiões.

A região Nordeste é a única onde o câncer de próstata é o campeão isolado em termos de taxa de mortalidade por câncer.

Já na região Norte, três tipos de tumores se destacam: estômago, próstata e os cânceres do aparelho respiratório. O câncer de estômago foi o que mais matou até 2007, com pequenas variações até 2011, quando foi superado pelo câncer de próstata e, atualmente, aparece em segundo lugar.

No Centro-Oeste destacam-se os cânceres de próstata e aparelho respiratório com taxas de mortalidade semelhantes desde 2012.

Nas regiões Sul e Sudeste, os campeões são os cânceres do aparelho respiratório, com destaque para a região Sul que apresenta uma alta mortalidade por este tipo de doença em relação ao resto do país.

Taxas de mortalidade por câncer entre mulheres

De uma maneira geral, dentre os cânceres, o de mama é o que mais mata as mulheres em todas as regiões, com exceção da região Norte, onde a primeira causa de morte por câncer no público feminino foi o de colo de útero e apresenta taxa de mortalidade crescente desde 2010. O Estado do Amazonas apresentou o maior índice da região (e do país) em 2014, onde cerca de 15 a cada 100.000 mulheres morreram em decorrência de neoplasia maligna, enquanto que em São Paulo (estado com a menor mortalidade), a taxa foi de cerca de 3 mulheres a cada 100.000 (2).

Na região Nordeste, o câncer de colo de útero era o segundo que mais matava as mulheres, sendo ultrapassado, em 2010, pelos cânceres do sistema respiratório (pulmão, traqueia e brônquios), que apresentam taxa crescente significativa.

Já na região Sudeste, o câncer de mama é isoladamente o câncer que mais mata. Porém, outros dois tipos praticamente empatam na segunda posição, são eles: câncer de cólon e reto e os cânceres do aparelho respiratório. Até 2005, a segunda causa de morte por câncer era o de cólon e reto, sendo superado pelo câncer respiratório, voltando à segunda posição em 2009 e, a partir de então, superado novamente pelos do aparelho respiratório.

Na região Sul, semelhante ao Sudeste, o câncer que mais mata mulheres é o câncer de mama, porém, as mortes pelos cânceres do aparelho respiratório apresentam forte tendência de crescimento e se aproximam cada vez mais da mortalidade por mama.

Nas regiões mais desenvolvidas como Sul e Sudeste, o câncer de colo de útero (doença que pode ser prevenida se detectada ainda em fase de lesão anterior a malignidade) apresenta taxa de mortalidade bem abaixo das demais regiões, o que pode indicar o melhor acesso das mulheres ao exame Papanicolau (que detecta lesões precoces do câncer), pois, em média, mais de 80% da população alvo desses estados realizaram esse exame nos últimos 3 anos (2).

 

Conclusões

Apesar das diversas campanhas de conscientização para o diagnóstico precoce do câncer de mama, a mortalidade ainda mostra tendência de crescimento em todas as regiões.

As campanhas contra o tabagismo só têm tido impacto no público masculino, pois a mortalidade dos cânceres do sistema respiratório (em especial pulmão) nas mulheres está aumentando em um número bem maior do que nos homens. No público masculino, no entanto, a mortalidade não diminuiu, mas o aumento não foi tão acelerado.

O câncer de próstata ainda causa grande impacto na mortalidade entre homens, apesar de ser um câncer com bom prognóstico se detectado precocemente. Esse fato pode estar associado à falta de cuidado que o homem tem com a sua saúde, preconceito com os exames preventivos e falta de informação.

Por fim, este estudo possibilita analisar as particularidades da mortalidade por câncer nas diferentes regiões, evidenciando que cada uma delas tem as suas próprias características e que precisam ser levadas em consideração para possíveis aplicações de políticas públicas de saúde regionais. Em linhas gerais, o risco de morrer por câncer é maior no Sul e Sudeste, regiões mais desenvolvidas economicamente. Porém, encontrar fundamentos para as diferenças regionais para os tipos específicos de câncer não é uma tarefa simples, há que se fazer um levantamento minucioso de fatores de risco associados a questões culturais e, até mesmo, sociais.

Referências:

  1. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. 2029: ano em que o câncer será a primeira causa de morte no Brasil. Acesso em: Dez/2018. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/2029-ano-em-que-o-cancer-sera-a-primeira-causa-de-morte-no-brasil/
  2. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Saúde da mulher: prevenção do câncer de colo de útero. Acesso em: Dez/2018. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/saude-da-mulher-prevencao-do-cancer-de-colo-do-utero/
  3. Fonseca, Luiz Augusto Marcondes, José Eluf-Neto, and Victor Wunsch Filho. “Tendências da mortalidade por câncer nas capitais dos estados do Brasil, 1980-2004.” Revista da Associação Médica Brasileira, 3: 309-312, 2010.
  4. Wünsch, Filho V., and J. E. C. Moncau. “Mortalidade por câncer no Brasil 1980-1995: padrões regionais e tendências temporais.” Rev Assoc Med Bras, 3: 250-7, 2002.
  5. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Forman D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014.