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Mamógrafos para rastreamento do câncer de mama no Brasil

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres, depois das neoplasias de pele não melanoma, respondendo por cerca de 29,5% dos novos casos de câncer em mulheres a cada ano no Brasil. É também a maior causa de morte por câncer na população feminina, com uma taxa bruta de mortalidade de 15,6 e a taxa padronizada de 14,7 para cada 100.000 mulheres (1,2).

Doença rara antes dos 35 anos, quando então sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 59.700 casos novos de câncer de mama em mulheres (2).

Segundo a Sociedade Americana contra o Câncer, o prognóstico para mulheres com câncer de mama varia de acordo com o estágio da doença. Quanto mais precoce o estadiamento, maiores são as chances de cura e, em geral, mais brandos os tratamentos (3, 4). As taxas de sobrevida costumam ser maiores para as mulheres com câncer em estágio inicial. Na população mundial, a sobrevida após cinco anos do diagnóstico varia entre 93-100% entre as pacientes diagnosticadas precocemente e 72% para os diagnósticos tardios (4).

Além de aumentar as chances de cura, o diagnóstico precoce também tem o fator econômico. O tratamento do câncer de mama em estágios avançados pode ser até oito vezes mais caro no Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com levantamento feito em 2016 pela nossa equipe (5). Logo, o rastreamento é especialmente útil para assegurar que os novos casos sejam identificados ainda nos estágios iniciais da doença. Um plano de rastreamento e diagnóstico precoce bem desenvolvido e implementado é a chave para reduzir a morbimortalidade da doença (6).

Rastreamento e diagnóstico precoce

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são: I. Diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e II. Rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (7).

A mamografia é uma ferramenta importante para a detecção do câncer de mama enquanto a doença é inicial. O mamógrafo é capaz de rastrear sinais da doença que representam um tumor antes mesmo que ele possa ser identificado pelo exame de palpação ou autoexame (7).

Segundo o INCA e o Ministério da Saúde, a mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária e a periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável. Em mulheres jovens as mamas são mais densas e a mamografia apresenta muitos resultados incorretos (7).

Com a disseminação da mamografia a partir dos anos de 1980, o número de mortes decorrentes do câncer de mama diminuiu cerca de 20% (6).

O objetivo deste estudo é avaliar o número de mamógrafos disponíveis no Brasil e a cobertura do rastreamento na população alvo. Foram incluídos nesta análise: Mamógrafo com comando simples, Mamógrafo com estereotaxia e Mamógrafo computadorizado. Foi adotada a população projetada pelo IBGE, disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/. Acessada em 10 de outubro de 2018.

Resultados encontrados pela equipe do Observatório de Oncologia

A infraestrutura

Os mamógrafos no Brasil estão divididos em 3 categorias:

I. Aparelhos existentes;
II. Aparelhos em uso (equipamentos disponíveis para uso na rede pública e privada);
III. Aparelhos disponíveis no Sistema Único de Saúde (equipamentos disponíveis para uso na saúde pública).

De acordo com Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), até agosto de 2018, foram registrados 5.688 mamógrafos em uso no Brasil, destes, 2.601 (46%) estão disponíveis no SUS.

Para garantir o acesso ao exame, o Ministério da Saúde estabelece que haja um mamógrafo para cada 240 mil habitantes, portanto a necessidade corresponderia a 869 equipamentos e atualmente este número é 6,5 vezes maior*.

O número de mamógrafos em uso está de acordo em todos as unidades da federação do Brasil. Com exceção do Acre, todos os estados possuem mamógrafos disponíveis na saúde pública acima dos parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde (1 aparelho para cada 240 mil habitantes).

Em relação aos mamógrafos disponíveis no SUS, 18% (475 de 2.601) encontram-se em capitais do país. Para a distribuição regional, o Sudeste, a região mais populosa (87.711.946 hab.*), conta com 39% dos aparelhos, enquanto o Norte, Nordeste e Centro-Oeste (91.028.267 hab.*) juntos possuem 42% dos mamógrafos do SUS.

Já sobre o total de mamógrafos em uso, 32% (1.845 de 5.688) encontram-se em capitais. Considerando a distribuição regional, enquanto o Sudeste conta com 2.693 (47%) aparelhos, o Norte, Nordeste e Centro-Oeste, juntos, apresentam 2.102 (37%) mamógrafos. Através de dados abertos, não é possível estimar quantos mamógrafos estão parados, com algum defeito ou guardados na caixa. Segundo o CNES, 241 mamógrafos estão fora de uso no Brasil.

Cobertura

A última Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2013, estimou que 40% das mulheres brasileiras, de 50 a 69 anos de idade, não tinham realizado mamografia de rastreamento nos últimos dois anos. O Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que que pelo menos 70% das mulheres nesta faixa etária sejam avaliadas (8).

Embora o SUS tenha o triplo de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, segundo os dados do DataSUS, apenas São Paulo (1 de 27 UF) atende aos parâmetros de cobertura (73,9%) entre as mulheres de 50 a 69 anos. Seis estados (Maranhão, Piauí, Rondônia, Acre, Amapá e Tocantins) não atingiram nem 40% das mulheres na faixa etária recomendada. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis.

Ainda segundo informações do DataSUS, o total de mamografias para rastreamento de câncer de mama entre mulheres de 50 e 69 anos aumentou 58% entre 2010 (1.777.868) e 2016 (2.803.287). Em números totais de exames (em todas as faixas etárias), o aumento foi de 33% entre 2010 (3.039.269) e 2018 (4.051.881). Até agosto de 2018, foram realizadas 2.722.324 mamografias para rastreamento do câncer.

A PNS mostrou que o maior número de mamografias de rastreamento foi realizado por mulheres brancas (66,2%) e com ensino superior completo (80,9%). O grupo com menor número de exames realizados foram mulheres negras (54,2%), pardas (52,9%) e com ensino fundamental incompleto (50,9%). A região Sudeste apresentou a melhor cobertura de mamografias em mulheres na faixa etária preconizada (67,9%), seguido do Sul (64,5%), Centro-Oeste (55,6%), Nordeste (47,9%) e Norte (38,7%).

Discussão e Conclusão

Este estudo mostra que apesar do número de mamógrafos disponíveis no país ser 6,5* vezes maior do que o recomendado pelo Ministério da Saúde, a cobertura alcançada na população alvo está aquém do desejado, fato este que pode acarretar no aumento da carga da doença no país.

Em relação à população assistida pelo SUS, embora se tenha o triplo de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, apenas São Paulo atende aos parâmetros de cobertura da OMS (70%), abrangendo 74% das mulheres de 50 a 69 anos. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis nas demais Unidades da Federação.

A PNS mostrou que a realização do rastreamento varia conforme a condição social da população: entre as mulheres brancas e com nível superior completo a cobertura é 1,6 vezes maior do que entre as mulheres pardas e com ensino fundamental incompleto. Essa pode ser uma evidência de que as campanhas de conscientização não estão atingindo as classes de menor nível de instrução ou de que há falhas no sistema de saúde que assiste a essa população.

Novos estudos são necessários para identificar as causas da baixa cobertura do rastreamento do câncer de mama no Brasil para assim apoiar o planejamento e implementação de ações corretivas.

Fonte dos dados:
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS – SIA/SUS.
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde. Bloco k. Tabnet.

Referências:
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Tipos de Câncer. Mama. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama. Acesso em: out. 2018.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017. 128 p.
3. AMERICAN CANCER SOCIETY. Understanding a breast cancer diagnosis: Breast Cancer Survival Rates. Disponível em: <https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-survival-rates.html>. Acesso em: nov. 2018.
4. MALUF, F.C. Capítulo 6 – O estadiamento. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
5. LOBO, T.C. OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA. Quanto Custa Tratar Um Paciente Com Câncer No Sus Em 2016. [website]. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/quanto-custa-tratar-um-paciente-com-cancer-no-sus-em-2016/. Acesso em: out. 2018.
6. MALUF, F.C; TAJARA, L.M; AGUILAR, V.L.N. Capítulo 4 – O diagnóstico. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
7. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf>. Acesso em: nov. 2018.
8. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015. 100 p.

Notas:
* Cálculo baseado na projeção populacional do IBGE no ano de 2018

Infraestrutura para a mamografia no Brasil – Outubro Rosa

O câncer de Mama é tipo mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, depois de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos casos novos a cada ano. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. Para o biênio 2016-2017 foram estimados 57.960 novos casos no Brasil (1). Segundo a Sociedade Americana de Câncer, o prognóstico para mulheres com câncer de mama varia de acordo com o estágio da doença. Em geral, as taxas de sobrevida são maiores para as mulheres com câncer de estágio inicial (2). Quanto mais precoce o estadiamento, maiores são as chances de cura e, em geral, mais brandos os tratamentos (3). Na população mundial, 61% das pacientes sobrevivem após cinco anos do diagnóstico (2).

Rastreamento e diagnóstico precoce

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (4).

A mamografia é uma ferramenta importante para a detecção do câncer de mama enquanto a doença não se manifestou. O aparelho é capaz de rastrear sinais da doença que representam um tumor antes mesmo que ele possa ser identificado pelo exame de palpação ou autoexame (5).

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) e o Ministério da Saúde, a mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária e a periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável (4).

Com a disseminação da mamografia a partir dos anos de 1980, o número de mortes decorrentes do câncer de mama diminuiu cerca de 20%.

A infraestrutura

Os mamógrafos no Brasil estão divididos em 3 categorias. I. Aparelhos existentes; II. Aparelhos em uso: equipamentos disponíveis para uso na rede pública e privada e III. Disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS): equipamentos disponíveis para uso na saúde pública.

De acordo com Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), até agosto de 2017 contávamos com: 4.691 mamógrafos em uso no Brasil, mas apenas 2.056 (43,8%) estão disponíveis no SUS. O parâmetro é de um mamógrafo para cada 240 mil habitantes, portanto a necessidade corresponderia a 865* equipamentos. O número de mamógrafos em uso está de acordo em todos as unidades da federação do Brasil. Com exceção do Amapá, todos os estados possuem mamógrafos disponíveis na saúde pública acima dos parâmetros.

Em relação aos mamógrafos disponíveis no SUS, 19,5% (400 de 2.056) encontram-se em capitais. Para a distribuição regional, O Sudeste, a região mais populosa (86.949.714 hab.*), conta com mais aparelhos (835 = 41%) que o Norte, Nordeste e Centro-Oeste (91.066.267 hab.*) juntos (832 = 40%).

Em relação ao total de mamógrafos em uso, 32,4% (1.521 de 4.691) encontram-se em capitais. Para a esta distribuição regional a diferença é maior, enquanto o Sudeste conta com 732 (48%) aparelhos, o Norte, Nordeste e Centro-Oeste juntos apresentam 1.685 (36%) mamógrafos. Através de dados abertos, não é possível estimar quantos mamógrafos estão parados, com algum defeito ou guardados na caixa. Segundo o CNES, 205 mamógrafos estão fora de uso no Brasil.

Cobertura

A última Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2013, estimou que 40% das mulheres brasileiras, de 50 a 69 anos de idade, não tinham realizado mamografia de rastreamento nos últimos dois anos. O Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que que pelo menos 70% das mulheres nesta faixa etária sejam avaliadas (6).

Embora o SUS tenha mais que o dobro de mamógrafos necessários para a detecção precoce da doença, apenas São Paulo (1 de 27 UF) atende os parâmetros de cobertura (73,9%) entre as mulheres de 50 a 69 anos. Seis estados (Maranhão, Piauí, Rondônia, Acre, Amapá e Tocantins) não atingiram nem 40% das mulheres na faixa etária recomendada. Isso significa baixa produtividade em boa parte dos aparelhos disponíveis.

Segundo informações do DataSUS, o total de mamografias para rastreamento de câncer de mama entre mulheres de 50 e 69 anos aumentou 76,1% entre 2010 (1.547.411) e 2016 (2.725.729). Em números totais de exames (em todas as faixas etárias), o aumento foi de 36% entre 2010 (3.039.269) e 2016 (4.133.015). Até junho de 2017, foram realizadas 2.160.176 mamografias para rastreamento do câncer.

A PNS mostrou que o maior número de mamografias de rastreamento foi realizado por mulheres brancas (66,2%) e com ensino superior completo (80,9%). O grupo com menor número de exames foram realizados em mulheres negras (54,2%), pardas (52,9%) e com ensino fundamental incompleto (50,9%). A região Sudeste apresentou a melhor cobertura de mamografias em mulheres na faixa etária preconizada (67,9%), seguido do Sul (64,5%), Centro-Oeste (55,6%), Nordeste (47,9%) e Norte (38,7%).

Fonte dos dados:
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
Brasil. Ministério da Saúde. DataSUS. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS – SIA/SUS.
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde. Bloco k. Tabnet.

Referências:
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Mama. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama++>. Acesso em: out. 2017.
2. AMERICAN CANCER SOCIETY. Understanding a breast cancer diagnosis: Breast Cancer Survival Rates. Disponível em: <https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-survival-rates.html>. Acesso em: out. 2017.
3. MALUF, F.C. Capítulo 6 – O estadiamento. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
4. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf>. Acesso em: out. 2017.
5. MALUF, F.C; TAJARA, L.M; AGUILAR, V.L.N. Capítulo 4 – O diagnóstico. In: BUZAID, A.C; MALUF, F.C. Vencer o câncer de mama. São Paulo: Dendrix, 2015. 208p.
6. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015. 100 p.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n.º 2.304, de 4 de outubro de 2012. Institui o Programa de Mamografia Móvel no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) 

Notas:
* Cálculo baseado na projeção populacional do IBGE no ano de 2017.
** Não é possível descrever o motivo pelo qual o mamógrafo está fora de uso.