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Detecção precoce na cidade de Salvador: Papanicolau e Colonoscopia

Objetivos e atribuições deste estudo

Preocupados com as taxas de incidência dos cânceres de Colo do Útero e de Cólon e Reto na cidade de Salvador–BA, bem como com as ações dos serviços de saúde e a conscientização populacional acerca da prevenção do câncer, o Instituto Vencer o Câncer e o Observatório de Oncologia firmaram uma parceria para conceber o presente estudo, com os seguintes objetivos e atribuições:

I. Investigar o nível de conhecimento, frequência e forma de pagamento dos exames de Papanicolau e Colonoscopia pelos residentes de Salvador (Instituto vencer o Câncer);

II. Verificar se os exames de Papanicolau e Colonoscopia, entre 2008 e 2017, estão sendo realizados por indivíduos dentro da faixa etária de rastreamento preconizada pelo INCA e OMS (Observatório de Oncologia);

III. Descrever a evolução da frequência de exames realizados no Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de Salvador (Observatório de Oncologia).

Introdução

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou que para cada ano do biênio 2018/19, na cidade de Salvador, sejam diagnosticados 240 novos casos de câncer do cólon e reto em homens e 300 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 17 casos novos a cada 100 mil homens e 19 casos novos para cada 100 mil mulheres. Este câncer é o terceiro mais frequente em mulheres e o segundo em homens.

Para o câncer do colo do útero, as estimativas de Salvador indicam 300 novos casos para o mesmo período, com um risco estimado de 19 novos casos para cada 100 mil mulheres, sendo a segunda neoplasia mais frequentes entre as mulheres da capital Baiana (1).

Detecção precoce é um componente essencial para o controle do câncer e tem como objetivo identificar o tumor nos estágios iniciais, quando ele pode ser efetivamente tratado e curado. A conscientização da população e dos profissionais de saúde, sobre prevenção e rastreamento do câncer, e o adequado acesso aos serviços de saúde são fundamentais para produzir um diagnóstico precoce com tratamento imediato (2).

A prevenção secundária do câncer do Colo do Útero

No Brasil, o método de rastreamento do câncer do colo do útero é o exame citopatológico (exame de Papanicolau), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual (4). A priorização desta faixa etária como a população-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a incidência deste câncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta década de vida (5).

Segundo o Instituto Vencer o Câncer, para que a estratégia de prevenção seja eficaz, a recomendação é que o Papanicolau seja feito de forma regular. A rotina recomendada para o rastreamento é a repetição anual do exame Papanicolau e após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano, repetir o exame a cada três anos. No caso do exame positivo a paciente deve ser acompanhada de uma forma rigorosa para eliminar a inflamação e não a deixar progredir para o câncer. As mulheres que podem vir a apresentar a doença nos próximos 10 ou 15 anos provavelmente são aquelas infectadas com o vírus HPV, e são as mulheres que não se beneficiaram da vacina atual (6).

A prevenção secundária do câncer de Cólon e Reto

Para o INCA, os tumores de Cólon e Reto podem ser detectados precocemente através de dois exames principais: pesquisa de sangue oculto nas fezes e endoscopias (colonoscopia ou retossigmoidoscopias). Esses exames devem ser realizados em pessoas com sinais e sintomas sugestivos de câncer colorretal visando seu diagnóstico precoce, ou naquelas sem sinais e sintomas (rastreamento), mas pertencentes a grupos de maior risco. A OMS preconiza o rastreamento sistemático de pessoas acima de 50 anos nos países com condições de garantir todas as etapas de cuidado ao paciente com este câncer* (7).

Segundo o Instituto Vencer o Câncer, os mais modernos aparelhos utilizados na colonoscopia (fibroscópios modernos) possibilitam não apenas o acesso visual às lesões da mucosa, mas também a retirada delas. A colonoscopia, portanto, não é um simples exame diagnóstico, é também um procedimento cirúrgico que ao retirar os pólipos é capaz de evitar o aparecimento do câncer. A prevenção através da colonoscopia não deve ser indicada aleatoriamente, mas ater-se às situações em que existe risco maior de desenvolver câncer colorretal. Aqueles que não pertencem a nenhum grupo de risco devem fazer a primeira colonoscopia entre os 50 e os 55 anos, idade em que o risco se torna significativo. Se nesse exame forem encontrados e retirados um ou mais pólipos, a colonoscopia deverá ser repetida no ano seguinte (8).

Metodologia

Em 09 de março de 2018, na cidade de Salvador, o Instituto Vencer o Câncer participou do evento Bem Estar Global, uma iniciativa de responsabilidade social da TV Globo em parceria com o Sesi que oferece serviços gratuitos de saúde e qualidade de vida para a população local. O Instituto aproveitou a ocasião para realizar um inquérito com a população atendida e entrevistou todas as pessoas que se apresentaram ao seu quiosque de atendimento.

Em paralelo, o Observatório de Oncologia realizou um levantamento de microdados do governo a partir das bases do DATASUS e avaliou a produção ambulatorial de exames de Papanicolau (códigos na tabela SUS: 02.03.01.008-6 e 02.03.01.001-9) e de colonoscopia (código na tabela SUS: 02.09.01.002-9) realizados no período entre 2008 e 2017.

Resultados e Conclusões

I. Inquérito com 138 pessoas em Salvador

O questionário foi respondido por 138 . Destes, 92% eram mulheres, 6% homens e 2% não responderam. A distribuição etária foi de: 1% com menos de 18 anos, 5% entre 18 e 28 anos, 13% entre 29 e 38 anos, 29% entre 49 e 58 anos, 29% com 59 anos e mais e 1% não respondeu.

Para as perguntas referentes ao exame Papanicolau, 130 mulheres responderam ao inquérito. Destas, 84% (n=109) conheciam o exame e 82% (n=107) já o realizou em algum momento da vida.

Das mulheres que realizaram o Papanicolau (n=107): 89% (n=95) já utilizaram o SUS, 6% (n=6) já utilizaram o plano de saúde e 2% (n=2) já utilizaram Recurso Particular para realizar o exame. A maioria delas (55%) realizou o Papanicolau há mais de um ano, 43% há menos de um ano e 2% não responderam. Em relação ao número de vezes que a mulher realizou o Papanicolau em sua trajetória de vida: 14% (n=15) realizaram uma vez, 8% (n=9) duas vezes, 8% três vezes, 32% (n=34) quatro vezes e 37% (n=40) realizam o exame todos os anos.

Para as perguntas referentes ao exame de Colonoscopia, responderam ao inquérito, entre homens e mulheres, 138 pessoas, das quais: 57% (n=79) não conheciam o exame (3 pessoas não responderam);82% (n=113) nunca realizaram o exame.

Dos 22 indivíduos que realizaram a Colonoscopia, 73% (n=16) já utilizaram o SUS, 27% (n=6) já utilizaram o plano de saúde e nenhum utilizou recurso particular para realizar o exame. A maioria deles (77%) realizou a Colonoscopia há mais de um ano, 9% há menos de um ano e 14% não responderam. Em relação ao número de vezes que o indivíduo realizou a Colonoscopia em sua trajetória de vida: 82% (n=18) realizaram uma vez, 14% (n=3) duas vezes e 5% (n=1) quatro vezes.

II e III. O que mostram os dados governamentais na cidade de Salvador?

Para o período analisado (de 2008 a 2017) foram realizados 2.735.455 exames de Papanicolau. O número absoluto de exames realizados diminuiu de forma significativa, apresentando uma queda de 69% (de 455.859 em 2008 para 140.873 em 2017). O número de exames realizados/100.0000 mulheres > 25 anos também caiu acentuadamente nesses 10 anos: em 2008 foram realizados 44.964 exames e em 2017 11.203 exames/100.000 mulheres > 25 anos**.

Das mulheres que realizaram o Papanicolau: 16% tinham entre 10 e 24 anos, 6% mais de 65 anos e 78% tinham entre 25 e 64 anos, sendo esta a faixa etária preconizada pelo INCA e OMS para o rastreamento do câncer do colo do útero. Em relação a etnia das mulheres, 18% eram negras, 5% amarelas, 3% brancas e 74% estavam sem informação.

O número de estabelecimentos onde era possível realizar o Papanicolau apresentou queda de 64% (de 28 locais em 2008 para 10 em 2017). Para o período em geral, 81% dos estabelecimentos que realizaram o exame eram da esfera de gestão municipal, 16% estadual e 3% dupla***. Para esta análise, ressalta-se o período entre 2012 para 2013, onde é possível verificar uma redução significativa de 54% (de 332.656 em 2012 para 151.828 em 2013) na realização do Papanicolau pelo SUS.

Para o mesmo período foram realizados 32.577 exames de Colonoscopia. O número de exames aumentou de forma acentuada, apresentando um crescimento de 24% (de 2.836 em 2008 para 3.509 em 2017), com uma média de 3.257 exames/ano.

Dos pacientes que realizaram a Colonoscopia: 48% eram mulheres, 28% homens e em 24% dos casos não foi exigido registro do sexo. A distribuição etária apresentou o seguinte comportamento: 25% tinham menos de 50 anos, 56% tinham 50 anos ou mais (faixa etária preconizada pelo INCA e OMS para o rastreamento sistemático do câncer colorretal) e em 19% dos casos não foi exigido registro da idade. Em relação a etnia dos pacientes, 33% eram negros, 5% amarelos, 5% brancos, 33% sem informação e em 24% não foi exigido registro da etnia.

O número de estabelecimentos de onde era possível realizar a Colonoscopia apresentou queda de 13% (9 locais em 2008 para 8 em 2017). Para o período em geral, 50% dos estabelecimentos que realizaram o exame eram da esfera de gestão estadual, 48% dupla*** e 2% municipal. Para esta análise, ressalta-se que entre 2009 e 2013 o número de colonoscopias apresentou ascensão, sendo 2013 o ano com maior realização de exames (4.847). Entretanto, no ano de 2014 apesentou evidente queda de 32%.

Conclusões

A significativa redução na quantidade de exames de rastreamento para câncer de colo de útero realizados na cidade de Salvador nos últimos 10 anos é bastante preocupante. É urgente entender se ela reflete uma real diminuição na realização de exames pelas mulheres soteropolitanas ou se houve alguma outra razão diferente dessa que explique tal queda. A realização periódica do exame de Papanicolau é peça fundamental da estratégia de prevenção do câncer de Colo de Útero, e na hipótese de acentuada queda na sua efetivação isso é um alerta para um possível aumento da sua prevalência no futuro.

A realização de colonoscopia vem crescendo nos últimos anos e, apesar de o número de indivíduos sem informação de sexo ser considerável (24%), a diferença entre os números de mulheres (48%) e homens (28%) que realizaram colonoscopia reafirma a necessidade de campanhas de informação e conscientização que promovam a saúde do homem, visto que esse é o segundo câncer mais frequente em homens.

Referências:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
2. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Forman D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014. Disponível em: .
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Prevenção e fatores de risco. Rio de Janeiro, 2018. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco. Acesso em: out/2018.
4. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento (Série A: Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária n.º 29). Brasília, 2010.
6. Instituto Vencer o Câncer. Notícias. Exame de Papanicolau evita o câncer de colo de útero. São Paulo. mar/2017. Disponível em: https://www.vencerocancer.org.br/noticias-colo-uterino/exame-de-papanicolaou-evita-o-cancer-de-colo-de-utero/. Acesso em: out/2018.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Tipos de câncer. Colorretal. Detecção precoce. Rio de Janeiro. 2018. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colorretal/deteccao_precoce. Acesso em: out/2018.
8. Instituto Vencer o Câncer. Tipos de câncer. Câncer de cólon e de reto. Prevenção. Colonoscopia. São Paulo. 2018. Disponível em:https://www.vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-colon-e-de-reto/cancer-colorretal-prevencao/. Acesso em: out/2018.

Notas:
* Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução.

** Para o cálculo de procedimentos para cada cem mil mulheres foi utilizada a população censitária do IBGE. Disponível em: https://censo2010.ibge.gov.br/sinopse/webservice/frm_piramide.php?ano=2010&codigo=292740&corhomem=88C2E6&cormulher=F9C189&wmaxbarra=180

*** Gestão Dupla (Gestão Municipal e Estadual): Quando o Município não é Pleno de Gestão e tem atendimento de Atenção Básica e Média/Alta Complexidade.

Saúde da Mulher: Prevenção do Câncer de Colo do Útero

Quando falamos em prevenção do Câncer de Colo do Útero, precisamos primeiro entender o que significa o Papiloma Vírus Humano (HPV), que é a nomenclatura para mais de 150 sorotipos diferentes, sendo que 40 podem infectar o trato ano-genital. Mas, qual é a relação entre um vírus e câncer? A infecção pelo HPV é muito frequente, porém regride espontaneamente na maioria dos casos. Em uma parcela menor, quando a infecção persiste, especialmente é causada por um tipo viral oncogênico responsável pelo desenvolvimento de lesões que se não forem identificadas e tratadas, podem progredir para alguns tipos de câncer, principalmente o de colo de útero.

Tenho HPV, vou desenvolver câncer?
Não. Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV e comparando esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo uterino, conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença do vírus. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.
Além do HPV, há outros fatores que aumentam o risco para desenvolvimento deste tipo de câncer. Fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual, podem determinar a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de gestações e o uso de pílula anticoncepcional são considerados fatores de risco. A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regridem espontaneamente, ao passo que acima dessa idade, a persistência é mais frequente.

Como posso me prevenir?
É muito importante ressaltar que o câncer de colo de útero é um câncer altamente preventivo. A prevenção é feita basicamente de duas formas: com a vacinação contra o HPV antes do início da vida sexual e fazendo o exame preventivo de Papanicolau (exame citopatológico do colo do útero), que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas, a porcentagem de prevenção da doença é alta.
O exame deve ser feito preferencialmente pelas mulheres entre 24 e 64 anos que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com o intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada 3 anos. Com o rastreamento do Papanicolau aliado à pesquisa de HPV de alto risco, a chance de reduzir a mortalidade do câncer de colo do útero é muito grande e com a vacinação contra o HPV, esse número aumenta ainda mais.

60 a 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de colo uterino não haviam realizado rastreamento nos últimos 5 anos.

 

Cobertura do Papanicolau e Vacina do HPV no Brasil
A vacina distribuída no Sistema Único de Saúde (SUS) é a quadrivalente, ou seja, protege contra quatro tipos de HPV: o 6, o 11, o 16 e o 18. Dois deles (o 6 e o 11), estão relacionados com o aparecimento de 90% dos casos das verrugas genitais e os outros dois (o 16 e o 18) estão relacionados com 70% dos casos de câncer de colo de útero. Ainda no âmbito do SUS, a vacina está disponível para meninas de 9 a 14 anos e, mais recentemente, para meninos de 12 e 13 anos.
Aplicação:
– 2 doses com intervalo de 6 meses para meninas de 9 a 14 anos;
– 3 doses com intervalo de 2 e 6 meses para mulheres com HIV entre 9 e 26 anos;
– 2 doses com intervalo de 6 meses para meninos de 12 a 13 anos;
– 3 doses com intervalo de 2 e 6 meses para meninos com HIV entre 9 e 26 anos.

Papanicolau:

Antes do início da atividade sexual NÃO
Início da atividade sexual até 65 anos Exame anual; posteriormente, a cada 3 anos
Mais de 65 anos Necessário somente se a mulher tiver vida sexual ativa e a cada 3 anos
Após histerectomia² NÃO
Mulheres vacinadas SIM

Em 2014, a maior taxa de mortalidade por câncer de colo de útero foi encontrado no Amazonas (14,97 óbitos / 100.000 mulheres) e a menor taxa em São Paulo (3,48 óbitos / 100.000 mulheres). A menor porção de mulheres que realizaram exame papanicolau se encontra nos estados de Alagoas (somente 53,8% da mulheres havia realizado) e na Paraíba (somente 64,2% das mulheres havia realizado), enquanto Roraima (85,2%) apresentou o melhor índice. Em 2014, o Ministério da Saúde relatou que a cobertura da vacina do HPV protegeu 108,28% das meninas de 9 a 13 anos.

Fonte dos dados:
– INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA). Disponível online em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/hpv-cancer-perguntas-mais-frequentes>
– Óbitos: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informação em Mortalidade (SIM). Disponível online em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>
– Cobertura do Papanicolau: RIPSA. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2012/c10.def>
– Imunização: MINISTÉRIO DA SAÚDE. SI-PNI – Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações. Tabnet. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?pni/cnv/dpniuf.def> |< http://pni.datasus.gov.br/consulta_hpv_14_selecao.php#>
– RIPSA. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2012/c10.def>
– IGBE | Projeção da população. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html.>

Referências:
1. Fonseca, LAM, et al. Tendência da mortalidade por câncer do útero no Município de São Paulo entre 1980 e 1999. Cad Saúde Pública (2004): 136-142.
2. Emmons M, el al. “Realizing the Potential of Cancer Prevention – The Role of Implementation Science”. The New England Journal of Medicine (2017).

Notas:
– Até o ano de 2011, foram utilizados dados populacionais da RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde). A partir de sua suspensão foram adotados os dados do Censo 2010 do IBGE.
– Doses aplicadas por Ano segundo Unidade da Federação, HPV Quadrivalente – Feminino, Faixa Etária de: 9 à 14 anos.
– Em relação ao SI-PNI: Até Junho de 2013: dados do API DOS. A partir de Julho de 2013: APIWEB + SIPNI Web (exceção UFs: AC, CE, DF , GO , MS, MT, PA, PR, RJ, SE, MA e TO por digitação duplicada). Base de dados do ano de 2013 foi encerrada em 23/03/2015.
– De acordo com o Ministério da Saúde, refere-se à incidência das doenças e/ou dos óbitos numa população