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Câncer antes dos 50: como os dados podem ajudar nas políticas de prevenção?

Introdução:

No Brasil, estima-se que em 2018 tenham incididos 634.880 casos de câncer (INCA, 2017). Em 2017, as neoplasias malignas foram responsáveis por 221.821 óbitos, sendo a segunda causa de mortalidade do país, atrás apenas das doenças cardiovasculares (DATASUS, 2019). Em virtude desta grande incidência e mortalidade na população brasileira, ações que visem o controle e a redução do impacto do câncer sobre a população são de grande interesse da saúde pública.

O desenvolvimento do câncer é um processo complexo que ocorre durante um longo período de tempo. Durante o envelhecimento, há o acumulo de mutações somáticas decorrentes da exposição a agentes, endógenos e exógenos, que danificam o DNA durante toda a vida. Tais mutações são determinantes para a o processo de carcinogênese (DePinho, 2000). Além do envelhecimento, hábitos relacionados ao estilo de vida, como tabagismo, sedentarismo, consumo de álcool e dieta, também configuram um importante fator de risco para os diversos tipos de câncer (Clarke e Joshu, 2017; Katzke et al, 2018).

Tanto a idade quanto os fatores de risco associados ao estilo de vida afetam os indicadores de morbimortalidade do câncer. A incidência da grande maioria das neoplasias aumenta com o avançar da idade, portanto o processo de envelhecimento da população brasileira implica diretamente no aumento da incidência de câncer na população em geral (White et al, 2014). No que se refere aos hábitos relacionados ao estilo de vida, estes aumentam o risco individual para o desenvolvimento de neoplasias, uma vez que favorecem o acúmulo de mutações somáticas em momento cruciais do processo de carcinogênese (Hanahan e Weinberg, 2011; Clarke e Joshu, 2017). Em um estudo recente, Rezende e colaboradores estimaram que os fatores de risco relacionados ao estilo de vida estão associados a cerca de 27% dos casos e 34% dos óbitos por câncer no Brasil, o que representa um total de 114.565 mil novos casos e 63.417 óbitos (Rezende et al, 2019).

Apesar da estreita relação entre o envelhecimento e o desenvolvimento de câncer, estudos recentes vêm demonstrando o aumento da incidência de câncer na população com menos de 50 anos de idade nas últimas duas décadas (Printz, 2015; Sung et al, 2019; Vuik et al, 2019). A incidência de câncer nas faixas etárias mais jovens está associada a hábitos relacionados ao estilo de vida, visto que estes podem acelerar o processo de carcinogênese (Clarke e Joshu, 2017, Sung et al, 2019).

A avaliação dos indicadores de morbimortalidade do câncer, bem como o conhecimento de sua epidemiologia, é crucial para a compreensão do seu impacto na população brasileira e assim estabelecer políticas públicas de promoção da saúde, prevenção e tratamento que visem o controle do câncer, bem como para avaliar a eficácia destas medidas (Ellis et al, 2014).  Logo, a avaliação dos indicadores de morbimortalidade por câncer na população com menos de 50 anos de idade possui grande relevância para a saúde pública, haja vista que a evolução de tais indicadores nesta população reflete a exposição destes indivíduos a fatores de risco relacionados ao estilo de vida e que a adoção de hábitos saudáveis é uma das principais formas de prevenção de câncer (Rezende et al, 2019).

Diante da importância da avaliação dos indicadores de morbimortalidade de câncer, em especial na população com idade menor que 50 anos, na elaboração de políticas públicas de prevenção e controle, o presente estudo objetivou avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de cânceres, na população nas faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos de idade ou mais.

Metodologia:

O presente estudo é um estudo epidemiológico, retrospectivo, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).

A seleção dos tipos de cânceres incluídos nesta investigação foi realizada com base nos cânceres avaliados pelo INCA nas Estimativas de Incidência do Câncer. Foram incluídos os seguintes tipos de cânceres, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10): 1- Todas as neoplasias (C00 a C97; D46); 2- Câncer de cavidade oral (C00- C10); 3- Câncer de esôfago (C15); 4- Câncer de estômago (C16); 5- Câncer de cólon e reto (C18-C21); 6- Câncer de laringe (C32); 7- Câncer de traqueia, brônquio e pulmão (C33-C34); 8- Melanoma maligno da pele (C43); 9- Outras neoplasias malignas da pele (C44); 10- Câncer de mama feminina (C50); 11- Câncer do colo do útero (C53); 12- Câncer do corpo do útero (C54); 13- Câncer de ovário (C56); 14- Câncer de próstata (C61); 15- Câncer de bexiga (C67); 16- Câncer do sistema nervoso centra (SNC) (C70-C72); 17- Câncer da glândula tireoide (C73); 18- Linfoma de Hodgkin (C81); 19- Linfoma não- Hodgkin (C82-C85; C96) e 20- Leucemias (C91-C95).

As taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros pelos tipos de cânceres avaliados, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidas através do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA.  As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos cânceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP.

A referência populacional das cidades que compõe cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do DATASUS. Desta forma, para os anos de 1997 a 1999 foram utilizadas as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, foram utilizadas as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), para os anos de 2014 a 2015 foram utilizadas as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015.

Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.

A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado na análise foi de 5%.

 

 

Resultados:

Entre 1997 e 2016, na população com idade entre 20 e 49 anos houve o aumento das taxas brutas de incidência dos centros registradores do RCBP dos cânceres de cólon e reto (Wald= 15,366, p<0,001), próstata (Wald= 17.382, p<0,001) e glândula tireoide (Wald= 17,132, p<0,001), houve também o aumento das taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros por todas as neoplasias (Wald= 8,178, p<0,01) e pelos cânceres de cavidade oral (Wald=4,670, p<0,05), cólon e reto (Wald= 59,956, p<0,001), mama (Wald= 36,653, p<0,001), colo do útero (Wald=6,479, p<0,05), corpo do útero (Wald= 18,536, p<0,001), ovário (Wald= 21,442, p<0,001), SNC (Wald= 12,255, p<0,001) e linfoma não- Hodgkin (Wald= 5,057, p<0,05). Para os demais tipos de cânceres não houve aumento das taxas brutas de incidência nem de mortalidade na população na faixa etária de 20 a 49 anos.

Com relação aos cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de incidência, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 3,4% para o câncer de cólon e reto (ExpB= 1,034, IC= 1,017 – 1,052), de 5,2% para o câncer de próstata (ExpB= 1,052, IC= 1,027 – 1,077) e 8,8% para o câncer de glândula tireoide (ExpB= 1,088, IC= 1,046 – 1,113). No que se refere aos cânceres que apresentaram o aumento das taxas brutas de mortalidade, na população com idade entre 20 e 49 anos, o incremento médio anual foi de 0,8% para mortalidade por todas as neoplasias (ExpB=1,008, IC=1,003 – 1,0014), 1,2% para o câncer de cavidade oral (ExpB=1,012, IC= 1,001 – 1,024), 3,2% para o câncer de cólon e reto (ExpB=1,032, IC= 1,024 – 1,041), 2,5% para o câncer de mama (ExpB=1,025, IC= 1,017 – 1,034), 1,0% para o câncer de colo do útero (ExpB= 1,010, IC= 1,002 – 1,018), 4,2% para o câncer de corpo do útero (ExpB=1,042, IC= 1,022 – 1,061), 2,6% do câncer de ovário (ExpB=1,026, IC= 1,015 – 1,037), 1,4% para o câncer do SNC (ExpB=1,014, IC= 1,006 – 1,022) e 0,9% para o linfoma- não Hodgkin (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017).

Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.

Discussão:

Nossos resultados demonstraram que, na população de 20 a 49 anos, houve aumento da mortalidade por todas as neoplasias e pelos cânceres de cavidade oral, mama, colo e corpo do útero, SNC e linfoma não- Hodgkin. Houve aumento da incidência dos cânceres de próstata e da glândula tiroide. O câncer de cólon e reto, por sua vez, apresentou o aumento tanto da incidência quanto da mortalidade.

O aumento das taxas de incidência e mortalidade por câncer na população com menos de 50 anos evidenciado pelo presente estudo demonstra que, embora o câncer esteja diretamente relacionado ao envelhecimento e que muitas vezes este aumento da morbimortalidade por câncer seja tratado como indicador de envelhecimento populacional e desenvolvimento social, nas últimas décadas as neoplasias malignas vêm impactando, de forma crescente, parte expressiva da população em idade economicamente ativa (Sung et al, 2019). Esta situação é particularmente importante se considerarmos que todos os cânceres analisados que apresentaram aumento da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos estão fortemente associados com um ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de vida (Scheideler e Klein, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016). Desse modo, parte significativa dos casos incidentes e óbitos por câncer nesta população poderiam ter sido evitados.

Dentre os principais fatores de risco relacionados ao estilo de vida associados aos cânceres cuja incidência ou mortalidade na população com menos de 50 anos aumentaram no período analisado, podemos destacar o tabagismo (Gandini, 2008; De Nunzio et al, 2015; Macau et al, 2015) o consumo de álcool (Bagnardi et al, 2015; Scheideler e Klein, 2015; Jayasekara et al, 2016) e a obesidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).
O tabagismo ainda é um hábito comum na população brasileira, contudo a fumaça do cigarro libera várias substancias químicas, algumas das quais são classificadas pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC), da Organização Mundial da Saúde, como substâncias carcinogênicas para humanos (Grupo 1 da lista de agentes Classificados pela INPC), dentre elas podemos citar o Formaldeído e Benzeno (Ashok e Jethwa, 2017; IARC, 2019). Tais substancias carcinogênicas possuem a capacidade de causar alterações nos mecanismos de replicação e reparo do DNA, além de aumentar o estresse oxidativo, acarretando assim no acúmulo de mutações somáticas que resultam no desenvolvimento de neoplasias (Ashok e Jethwa, 2017).

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para os cânceres de pulmão, cavidade oral e laringe (Gandini, 2008), mas também está associado à incidência dos cânceres de cólon e reto, mama, próstata e tireoide (De Nunzio et al, 2015; Macau et al; 2015; Stansifer et al, 2015; Yang et al, 2016). Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) indicam que entre 2010 e 2017 houve uma redução da proporção da população tabagista, entre 18 e 44 anos, nas capitais brasileiras, em decorrência do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (VIGITEL,2010; 2017; Romero e Costa e Silva, 2011). Embora as políticas antitabagistas tenham obtido grande sucesso na redução do consumo do tabaco, o tabagismo ainda é o fator de risco relacionado ao estilo de vida que mais impacta na morbimortalidade do câncer no Brasil, sendo atribuído a ele, 15,5% da incidência e 21,4% dos óbitos por câncer no pais, o que corresponde, respectivamente, a 67.011 e 40.311 casos (Rezende et al, 2019). Desta forma, é possível que o tabagismo esteja associado ao aumento das taxas brutas de incidências dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide, além das taxas brutas de mortalidade dos canceres de cavidade oral, cólon e reto e mama, na população com menos de 50 anos, observados no estudo.

O álcool também é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer sendo classificado pela IARC como substância carcinogênica do grupo I para humanos (IARC, 2019). O mecanismo pelo qual o álcool atua como um agente carcinogênico envolve o acúmulo de mutações somáticas decorrentes do processo inflamatório ocasionado pelas lesões diretas da mucosa do trato gastrointestinal, devido ao efeito irritante do álcool, e da produção de substancias carcinogênicas, especialmente o Acetaldeído, a partir do seu metabolismo (Seitz e Becker, 2007). O álcool está fortemente associado à incidência e mortalidade dos cânceres do trato gastrointestinal, como os cânceres de cavidade oral, esôfago, estômago e cólon e reto, mas também está associado aos cânceres de mama e próstata (Cai et al, 2014; Jayasekara et al, 2016, Zhao et al, 2016).
Dados divulgados pelo Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA) na publicação Álcool e a Saúde dos Brasileiros: Panorama 2019, indicam que, embora a média de consumo per capta de bebidas alcóolicas tenha reduzido 11% nos últimos 6 anos, o consumo de álcool no Brasil, 7,8 L per capta, ainda está acima da média mundial, 6,4 L per capta (CISA, 2019). Além disso, segundo dados do VIGITEL, a proporção da população das capitais brasileiras, entre 18 e 44 anos, que relatou consumo abusivo de álcool nos últimos 30 dias aumentou entre 2010 e 2017 (VIGITEL,2010; 2017). Este padrão de consumo de álcool, especialmente na população com menos de 50 anos, pode estar associado com o aumento das taxas de incidência dos cânceres de cólon e reto e próstata, bem como com o aumento das taxas de mortalidade dos cânceres de cavidade oral, cólon e reto e mama na população com menos de 50 anos, observados neste estudo.

A obesidade, por sua vez, pode favorecer o desenvolvimento de câncer em consequência do acumulo de mutações somáticas decorrentes do estado inflamatório, caracterizado pela liberação de citocinas pró-inflamatórias e espécies reativas de oxigênio, além de alterações na liberação de fatores de crescimento celular e hormonais (Corrêa et al, 2019). Em nosso estudo, com exceção do câncer de cavidade oral, a obesidade é fator de risco para todos os cânceres que apresentaram aumento da incidência ou mortalidade (Larsson e Wolk, 2007; Sargetanis et al, 2015; Lauby-Secretan et al, 2016).

Em um estudo recente, Sung e colaboradores (2019) evidenciaram o aumento da incidência em sete tipos de câncer associados à obesidade, sendo os cânceres de cólon e reto, corpo uterino, vesícula biliar, rim, pâncreas, tireoide e mieloma múltiplo. Em nosso estudo, evidenciamos aumento da incidência apenas dos cânceres de cólon e reto, próstata e tireoide. Sung e colaboradores (2019) evidenciaram ainda que o aumento da incidência dos cânceres relacionados com a obesidade na população com menos de 50 anos, com exceção do câncer de tireoide, ocorreu em magnitude maior do que na população com mais de 50 anos. Em nosso estudo, nenhum dos cânceres que tiveram aumento da taxa bruta da incidência ou da mortalidade na população com menos de 50 anos apresentou aumento superior ao da faixa etária de 50 anos ou mais. Tais diferenças entre os resultados dos estudos devem-se, em parte, ao fato de que a prevalência da obesidade é maior na população americana em comparação à brasileira (Ng et al, 2014).

Além de favorecer a incidência de diversos tipos de neoplasia, a obesidade também é um importante fator de risco para a sobrevida do câncer (Parekh et al, 2012). Um estudo de coorte com a população americana evidenciou que a obesidade está associada à maior mortalidade geral por câncer e também pelos cânceres de cólon e reto, mama, colo e corpo do útero, ovários, próstata e linfoma não- Hodgkin (Eugenia et al, 2003). Tais cânceres, com exceção do câncer de próstata, são os mesmos que apresentaram aumento da mortalidade em nosso estudo.

Ainda no que tange a mortalidade, um achado do presente estudo que merece destaque refere-se à mortalidade dos cânceres femininos. Para todas as neoplasias femininas houve aumento da mortalidade e, embora não seja estatisticamente significante, o crescimento da mortalidade entre as mulheres de 20 a 49 anos foi superior à das mulheres com 50 anos ou mais. Apesar da influência dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida, em especial a obesidade, sobre mortalidade pelos cânceres femininos (Eugenia et al, 2013), este aumento pode refletir dificuldades de acesso aos serviços de saúde (Oliveira et al, 2011). Visto que as faixas etárias mais jovens muitas vezes não são o alvo de políticas de prevenção e rastreios destes cânceres e, estas não atingem a mesma eficácia observada nas faixas etárias mais velhas (Gnerlich et al, 2009). Este fato pode ser corroborado ainda pela redução da incidência do câncer de colo de útero nas mulheres entre 20 e 49 anos ter sido, estatisticamente significante, menor do que o das mulheres com mais de 50 anos, demonstrando que as ações de prevenção e rastreamento deste câncer têm apresentado maior aderência entre as mulheres mais velhas.

Atualmente, os fatores de risco relacionados ao estilo de vida representam um grande desafio para o controle do câncer. Nossos resultados expõem a necessidade de políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção do câncer, com foco na promoção da saúde, através da adoção de hábitos de vida saudáveis, de modo a minimizar o impacto dos fatores de risco como a obesidade, tabagismo e consumo de álcool. As políticas de prevenção têm um potencial de impacto muito maior na população mais jovem, uma vez que se evita a exposição prolongada aos fatores de risco que favorecem o processo de carcinogênese, reduzindo assim a morbimortalidade do câncer não apenas na faixa etária mais jovem, mas também quando esta população se tornar idosa, período no qual o risco para o desenvolvimento de câncer é naturalmente maior (Holman et al, 2014; White et al, 2014).

Outro aspecto importante para o controle do câncer, além da prevenção, é o diagnóstico precoce. Evidencias robustas da literatura demonstram que o diagnóstico tardio está associado a um pior prognostico do tratamento e, por consequência, maior mortalidade (Hamilton et al, 2016; Smith, 2017). Embora nossos resultados sozinhos não possam sustentar tal afirmação, o aumento da incidência na população entre 20 e 49 anos dos cânceres de próstata, cólon e reto e tireoide suscita a discussão sobre a revisão das políticas de rastreamento para estes tipos de câncer. De fato, na literatura, há discussões acerca da necessidade da redução da idade para o rastreamento do câncer de colón e reto, sem contudo haver consenso sobre o tema (Austin et al, 2014; Chen et al, 2017; Murphy, 2019).

Finalmente, é importante destacarmos que, segundo dados do SIM-DATASUS, as principais causas de mortalidade na população com menos de 50 anos, em 2017, foram, respectivamente: causas externas; doenças cardiovasculares e; neoplasias malignas. Diante disso, a adoção de políticas públicas de saúde voltadas para redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impacta na mortalidade de duas das principais causas de mortes nesta população, a saber, doenças cardiovasculares e neoplasias malignas.

Considerações Finais:

Houve o aumento das taxas brutas de mortalidade nos estados brasileiros por todas as neoplasias, na população com menos de 50 anos, no período analisado. Em 10 das 19 neoplasias analisadas houve aumento das taxas brutas de incidência ou mortalidade ou ambas, na população na faixa etária entre 20 e 49 anos. Dentre os cânceres que apresentaram aumento das taxas brutas de mortalidade, as neoplasias femininas merecem maior atenção, visto que a mortalidade por estes tipos de tumores aumentou entre as mulheres, apesar de não haver tendência de aumento da incidência.

Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de estabelecer políticas públicas de prevenção e controle de câncer no Brasil. A implementação de políticas públicas voltadas para a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida terá grande impacto na prevenção do câncer na população entre 20 e 49 anos, mas também futuramente, quando esta população se tornar idosa. Além disso, tendo em vista o padrão de mortalidade apresentado pela população com menos de 50 anos, a redução dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida impactará em duas das principais causas de mortalidade nesta faixa etária.

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Exposição ao tabagismo e câncer de pulmão no Brasil

O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de uma série de doenças crônicas. Atualmente mais de um bilhão de pessoas são fumantes no mundo e na década de 2030 estima-se que esse total poderá chegar a dois bilhões. A maioria destes fumantes estará nos países em desenvolvimento (1). O impacto sobre a saúde decorrente do uso do tabaco é bem conhecido: responsável por 90% dos tumores pulmonares, 75% das bronquites crônicas, 25% das doenças isquêmicas do coração (2).

O clássico estudo de Doll e Hill (3), identificou a estreita associação entre consumo de cigarros e câncer de pulmão, evidenciando que o tabagismo é, isoladamente, a principal causa de câncer no mundo.

Tabagismo passivo e câncer

As suspeitas dos efeitos do tabagismo passivo sobre a saúde humana tiveram as primeiras citações em 1930, tendo-se firmado nos dias atuais pelas evidências verificadas e revisadas nas monografias da Agência Internacional de Pesquisas em Câncer (International Agency for Research on Cancer – IARC) (4).

Na urina de fumantes passivos foram encontradas concentrações variáveis de mutagênicos, derivados do benzopireno, nitrosaminas e outros componentes cancerígenos presentes no sangue, e consequentemente submetendo esses indivíduos ao risco de desenvolver câncer de pulmão (5).

Diante do cenário apresentado, este estudo tem o objetivo de comparar a prevalência do tabagismo com as taxas epidemiológicas, de incidência e mortalidade, para câncer de pulmão nas capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal.

Metodologia

Para conhecer as informações epidemiológicas de incidência (6) e mortalidade (7), foram utilizados dados provenientes do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Para conhecer a frequência de fumantes no Brasil, foram usados dados da Pesquisa VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico), realizada pelo Ministério da Saúde (8).

No momento da pesquisa VIGITEL, foi considerado:

Fumante: indivíduo que respondeu positivamente à questão “O(A) sr(a). fuma? ”, independente do número de cigarros, da frequência e da duração do hábito de fumar.

Fumantes passivos no domicílio: indivíduos não fumantes que relatam que pelo menos um dos moradores do seu domicílio costuma fumar dentro de casa. Número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: “Alguma das pessoas que mora com o(a) sr(a). costuma fumar dentro de casa?”.

Fumantes passivos no local de trabalho: indivíduos não fumantes que relatam que pelo menos uma pessoa costuma fumar no seu ambiente de trabalho. Número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: “Algum colega de trabalho costuma fumar no mesmo ambiente onde o(a) sr(a). trabalha?”.

O que dizem os dados?

Adultos fumantes: A frequência de adultos que fumam variou entre 4,1% em Salvador a 15,6% em Curitiba. As maiores frequências de fumantes foram encontradas, entre homens, em Curitiba (18,3%), São Paulo (17,2%) e Porto Alegre (16,7%) e, entre mulheres, em Curitiba (13,2%), São Paulo (11,7%) e Florianópolis (9,6%). As menores frequências de fumantes, no sexo masculino, ocorreram em Salvador (5,9%), Teresina (7,7%) e João Pessoa (8,0%) e, no sexo feminino, em Aracaju (1,6%), São Luís (2,2%) e Salvador (2,6%).

Fumantes passivos no domicílio: A frequência de fumantes passivos no domicílio variou entre 5,2% em Palmas e 10,4% em Macapá. Entre os homens, as maiores frequências foram observadas em Aracaju (9,8%), Belo Horizonte (9,5%) e Fortaleza (9,4%) e, entre as mulheres, em Macapá (12,7%), Recife (11,4%) e Natal (10,4%). As menores frequências entre os homens foram observadas em Salvador e São Luís (4,6% cada) e Manaus (4,8%); as menores frequências entre as mulheres ocorreram em Palmas e Vitória (4,7% cada) e Florianópolis (5,5%).

Fumantes passivos no local de trabalho: A frequência de fumantes passivos no local de trabalho variou entre 3,7% em Porto Alegre e 9,7% em Porto Velho. Entre os homens, as maiores frequências foram observadas em Porto Velho (14,5%), Recife (13,0%) e Campo Grande (12,9%), e entre as mulheres, no Distrito Federal (6,4%), em João Pessoa (6,0%) e Rio Branco (5,9%). As menores frequências entre os homens foram observadas em Porto Alegre (5,2%), Curitiba (5,9%) e Distrito Federal (6,7%). Já para o sexo feminino, as menores frequências ocorreram em São Luís (2,1%), Porto Alegre (2,4%) e Vitória (2,6%).

Taxa Bruta de Incidência para câncer de Traqueia, Brônquio e Pulmão para cada 100 mil habitantes: Entre os homens, as maiores taxas foram observadas em Porto Alegre (50,5), Florianópolis (38,4), Rio de Janeiro (26,7) e Recife (23,0), e entre as mulheres, em Porto Alegre (37,6), Florianópolis (22,1), Rio de Janeiro (19,7) e Curitiba (17,5). As menores taxas de incidência entre os homens foram observadas em Palmas (6,9), Boa Vista (9,7) Maceió (9,9) e Macapá (10,5). Já para o sexo feminino, as menores taxas ocorreram em Palmas (3,5), Macapá (5,7), Boa Vista (5,8) e Aracaju (8,9).

Taxa Bruta de Mortalidade para câncer de Traqueia, Brônquio e Pulmão para cada 100 mil habitantes: A taxa de mortalidade para a doença variou entre 35,1 em Porto Alegre e 7,0 em Palmas. Entre os homens, as maiores taxas foram observadas em Porto Alegre (41,2), Florianópolis (33,5), Rio de Janeiro (23,9) e São Paulo (20,1), e entre as mulheres, em Porto Alegre (29,8), Rio de Janeiro (17,1), Florianópolis (16,5) e Vitória (15,3). As menores taxas de mortalidade entre os homens foram observadas em Palmas (8,4), Maceió (8,5), Rio Branco (9,4) e Boa Vista (10,9); as menores taxas entre as mulheres ocorreram em Boa Vista (4,7), Palmas (5,7), Macapá (6,2) e Cuiabá (7,7).

No Brasil, os dados indicaram que as regiões Sudeste e Sul comportam as maiores prevalências de tabagismo. Estas duas regiões também registraram as mais altas incidências de neoplasias mais estritamente relacionadas ao tabaco.

Não há explicações simples e diretas para as diferenças regionais da incidência de câncer, mas alguns fatos induzem algumas inferências. Os mais altos níveis de prevalência de tabagismo, em ambos os sexos, bem como a ocorrência das mais altas taxas de incidência e de mortalidade por câncer de pulmão no país são constatados em Porto Alegre (9,10).

O Brasil é o segundo maior produtor mundial de tabaco em folha (14,1% da produção mundial), atrás apenas da China. O Rio Grande do Sul é responsável por cerca de 50% da produção nacional. A cultura é típica de pequenas propriedades e a maior parte da produção localiza-se no entorno de indústrias de transformação e beneficiamento (58). Esta característica econômica pode ter definido intrincadas relações entre produção agrícola e industrial, cultura e ações políticas (lobbies de produtores agrícolas e da indústria do tabaco) que podem ter influenciado o consumo mais elevado de tabaco pela população daquele Estado.

Conclusões

O tabagismo ativo é considerado a principal causa de morte potencialmente evitável em seres humanos. Na composição de produtos fumígenos existem diversas substâncias tóxicas e muitas delas cancerígenas.

Do ponto de vista da saúde pública, apesar do cenário otimista observado em relação à prevalência, não deve ser esquecido que os 25 milhões de fumantes no país formam um contingente de proporção gigantesca e que funcionará como uma força para a manutenção da incidência de câncer relacionado ao tabaco no futuro (12).

Desde sua implantação, em 1989, as ações do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) (13), coordenadas pelo INCA, órgão do Ministério da Saúde, em parceria com secretarias municipais e estatuais de saúde, bem como setores da sociedade civil organizada, parecem ter tido papel relevante na redução da prevalência de fumantes. Estas ações devem ser mantidas e aprofundadas.

Segundo o VIGITEL-2015, entre 2006 e 2015, houve uma queda 33,8% no número de fumantes. Apesar da queda de quase 35% para o sexo masculino, as mulheres apresentam desempenho inferior de 33%, refletindo a vulnerabilidade do sexo feminino frente aos malefícios do tabaco. Em todas as regiões do Brasil houve redução significativa. A Região Norte apresentou a maior redução, cerca de 0,9% por ano, enquanto a Região Sudeste obteve a menor redução média 0,5% por ano (14). Para mais informações, acesse nosso estudo: A prevalência de tabagismo no Brasil e o risco de desenvolver câncer.

Há ainda desafios a serem enfrentados. A epidemia do tabaco no país apresenta distribuição desigual entre as classes sociais, atingindo de forma mais intensa as populações de mais baixa renda e com menor tempo de educação formal, portanto, mais permeáveis às mensagens da indústria do tabaco sem crivo crítico (12).

Segundo a Aliança para o Controle do Tabagismo (atual ACT Promoção da Saúde), é preciso que se abra um novo horizonte para o controle do tabaco. Para isso é necessária uma abordagem que auxilie a incorporar na agenda das políticas públicas e programas de controle do tabaco também os aspectos socioeconômicos e os problemas de saúde (15).

Fonte dos dados:
Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Atlas da mortalidade do câncer e Estimativa de novos casos de câncer no Brasil 2018/19.
Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa VIGITEL-2017 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico).

Referências:
1. Organização Mundial da Saúde. OMS/WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009. Disponível: em http://www.who.int/tobacco/mpower/en/index.html. Acesso em: 13 de dezembro de 2018.
2. Mackay J, Eriksen M. The tobacco atlas. Geneva: World Health Organization, 2002.
3. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. Br Med J. 2: 739-48, 1950.
4. IARC. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Hum. 83: 1-1438, 2004.
5. Bos RP, Theuws JL, Henderson PT. Excretion of mutagens in human urine after passive smoking. Cancer Lett. 19: 85-90, 1983.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Atlas da mortalidade do câncer no Brasil. Disponível em: https://mortalidade.inca.gov.br/MortalidadeWeb/. Acesso em: 13 de dezembro de 2018.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. VIGITEL Brasil 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
9. Malta DC, Moura LM, Souza MFM, Curado MP, Alencar AP, Alencar GP. Tendência da mortalidade do câncer de pulmão, traquéia e brônquios no Brasil, 1980-2003. J Bras Pneumol. 33: 536-43, 2007.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativas 2008: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007.
11. SEPLAG. Secretaria do Planejamento e Gestão. Departamento de Planejamento Governamental. Atlas Socioeconômico do Rio Grande do Sul. Disponível em http://www.rs.gov.br/atlas/ com base na edição impressa em 2002. Acessado em 13 de dezembro de 2018.
12. Wünsch Filho V, Mirra AP, López RVM, Antunes LF. Tabagismo e câncer no Brasil: evidências e perspectivas. Rev. bras. epidemiol. 13( 2 ): 175-187, 2010.
13. Cavalcante T. Experiencia brasileña con políticas de control del tabaquismo. Salud Pub México. 46: 549-58, 2004.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. VIGITEL Brasil 2015. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
15. ACT PROMOÇÃO DA SAÚDE. Controle do tabagismo. Histórico/Saúde/DH. Disponível em: http://actbr.org.br/controle-do-tabagismo. Acesso em: 13 dezembro de 2018.

A prevalência de tabagismo no Brasil e o risco de desenvolver câncer

Boa parte dos casos de câncer de pulmão podem ser prevenidos por meio do controle do tabagismo, incluindo aumento dos impostos sobre o tabaco e a implementação de leis antifumo que são essenciais para a prevenção do câncer de pulmão. Quando produtos como cigarro e o outros a base de nicotina são acesos, substâncias nocivas são inaladas pelo fumante e algumas lançadas no meio ambiente, ambas prejudiciais à saúde. Segundos estudos realizados, observa-se que o impacto do uso do cigarro ocorre não somente no fumante, mas também nos não-fumantes, que são expostos a elementos tóxicos causados pelo cigarro, conhecidos como fumantes passivos.

O tabaco e a prevalência de fatores de risco para o câncer

As boas notícias nos dizem que entre os anos de 2006 e 2015, houve uma queda 33,8% no número de fumantes. Apesar da queda de quase 35% para o sexo masculino, as mulheres apresentam desempenho inferior de 33%, refletindo a vulnerabilidade do sexo feminino frente aos malefícios do tabaco. Em todas as regiões do Brasil houve redução significativa. A Região Norte apresentou a maior redução, cerca de 0,9% por ano, enquanto a Região Sudeste obteve a menor redução média 0,5% por ano.
Segundo o VIGITEL-2015, no ano 2015, a proporção de pessoas não fumantes expostos ao tabagismo apresentou uma média de 9,1%, em casa, sendo maior entre mulheres (9,7%) do que entre homens (8,4%). A frequência de fumantes passivos no local de trabalho foi de 8,0%, sendo cerca de quase três vezes maior entre homens (12,0%) quando o percentual é comparado com o das mulheres (4,6%).

Entre 2009 e 2015, tanto em domicílio quanto em ambiente de trabalho, os percentuais totais, em homens e mulheres vêm reduzindo. Passou de 11,9% para 8,4% entre homens e de 13,4% para 9,7%entre mulheres, considerada a exposição em domicílio. No ambiente de trabalho, o percentual variou de 17% a 12% para os homens e 7,9% para 4,6% para as mulheres.
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, em relação a distribuição nas regiões do Brasil, a exposição de não fumantes à fumaça em casa apresentou valores maiores no Sudeste (9,7%) e no Nordeste (12,4%), e para trabalho em ambiente fechado a situação se repetiu, sendo 12,3% no Sudeste e 16,6% no Nordeste. Cerca de 4,2% dos fumantes do Sul fumam 20 ou mais cigarros por dia, atribuindo grande vulnerabilidade a população desta região.

Entre 2006 a 2015, o número de pessoas que deixaram de fumar, lamentavelmente, diminuiu em 6,8%. Em relação ao sexo feminino, o número de ex-fumantes não apresentou variação significativa (de 18,4% em 2006 para 18,2% em 2015). Essa variação poderia melhorar com o aumento de campanhas específicas para o público feminino, prevenindo e conscientizando a população acerca dos efeitos do tabagismo no câncer de pulmão.

Onde estamos e onde queremos chegar?

No Brasil, como em todo o mundo, o papel da mulher tem mudado nas últimas décadas aumentando sua inserção no processo produtivo. Associado a uma falsa imagem de independência, o tabagismo incorporou-se ao dia a dia feminino, trazendo consigo um agressor velado ao quadro já complexo da saúde da mulher.

Atualmente, quatro vezes mais homens fumam do que mulheres no mundo, mas, enquanto o índice de homens fumantes estabiliza-se, o número de mulheres tabagistas segue aumentando, principalmente em países em desenvolvimento. O marketing do tabaco direcionado às mulheres busca criar uma ligação entre o tabagismo e essa nova realidade socioeconômica.

Linha do tempo para o Controle do Tabagismo no Brasil: 1990 – Primeiro imposto específico de cigarro; 1996 – Imagens de advertências, restrição de publicidade, leis sobre ambiente livre e aumento de preço; 1998 – Lei sobre acesso de jovens; 2000/2001 – Imagens de advertências mais contundentes, restrição de publicidade, tratamento para deixar de fumar; 2003 – Aumento de impostos de cigarros; 2006 – Aumento de impostos de cigarros; 2007/2009 – Leis municipais sobre ambiente livre.

Em relação ao câncer de pulmão, os maiores riscos de morte estão nas regiões Sul e Sudeste. Em relação ao país como um todo, os dados indicam que o nível de mortalidade por câncer de pulmão entre os homens cresceu 8,7% entre 2008 e 2015 e entre as mulheres, entretanto, houve um grande aumento de mortalidade, crescendo 37% entre 2008 e 2015.
De acordo com o sistema de informação em mortalidade e as estimativas populacionais do IBGE, observa-se que a taxa de mortalidade por câncer de pulmão entre homens era de 13,8 mortes/100 mil em 2008 alcançando em 2014 a taxa de 15 mortes/100 mil, mantendo-se estável.

Entre mulheres a taxa de mortalidade por câncer de pulmão apresenta uma grande e significativa elevação com a taxa de 7,3 mortes/100 mil em 2008 e de 10,0 mortes/100 mil em 2014. Entre 1995 e 2014 o câncer de pulmão mantem-se como o segundo tipo de câncer que mais matou as mulheres, depois do câncer de mama.

 

Fonte dos dados:
INCA, VIGITEL BRASIL 2015 – Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/9da1e5004da664cba63ceecc35e661a7/Anexo+III+-+Apresenta%C3%A7%C3%A3o+Vigitel+2015.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=9da1e5004da664cba63ceecc35e661a7>.

Referências:
1. INCA, Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/observatorio_controle_tabaco/site/home/dados_numeros/prevalencia-de-tabagismo>. Atualizado em Out/2016.
2. Aliança de Controle do Tabagismo. Tabagismo e Saúde feminina. Disponível em: <http://actbr.org.br/uploads/conteudo/213_TABAGISMO_E-SAUDE_FEMININA_FINAL.pdf>.
3. IGBE, Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Disponível em: <http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf>.
4. Universidade Federal de São Paulo, Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas. Disponível em: <http://www2.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/quest_drogas/tabaco.htm#13>.
5. Observatório de Oncologia, Câncer de pulmão e a diferenças entre gêneros. Disponível em: <http://observatoriodeoncologia.com.br/cancer-de-pulmao-e-a-diferencas-entre-generos/>

Agradecimentos especiais para Julia Molina, voluntária da ABRALE, por toda ajuda e empenho dedicado a esse estudo.

Câncer de pulmão e a diferenças entre gêneros

Por várias décadas, o câncer de pulmão é o câncer diagnosticado com mais frequência e principal causa de morte em decorrência de câncer no mundo. A neoplasia de pulmão é responsável por praticamente uma em cada cinco mortes no mundo (1,6 milhões de mortes, correspondendo a 19,4% de todas as mortes por câncer). É a principal causa de morte por câncer em homens em 87 países e em mulheres em 26 países. As tendências do câncer de pulmão refletem os padrões históricos do tabagismo (1).

Os maiores riscos de morte por câncer de pulmão estão nas regiões Sul e Sudeste. Em relação ao país como um todo, os dados indicam que o nível de mortalidade por câncer de pulmão entre os homens cresceu 8,7% entre 2008 e 2014. Entre as mulheres, entretanto, houve um grande aumento de mortalidade, crescendo 37% entre 2008 e 2014 (2).

De acordo com o SIM-Datasus e as estimativas populacionais do IBGE, observa-se que a taxa de mortalidade para câncer de pulmão entre homens era de 13,8 mortes/100 mil em 2008 alcançando em 2014 a taxa de 15 mortes/100 mil. Entre mulheres a taxa de mortalidade por câncer de pulmão apresenta uma grande elevação com a taxa de 7,3 mortes/100 mil em 2008 e de 10,0 mortes/100 mil em 2014. Entre 1995 e 2014 o câncer de pulmão mantem-se como o segundo tipo de câncer que mais matou as mulheres, depois do câncer de mama.

Boa parte dos casos de câncer de pulmão podem ser prevenidos por meio do controle do tabagismo, incluindo aumento dos impostos sobre o tabaco e a implementação de leis antifumo que são essenciais para a prevenção deste tipo de câncer (1). No Brasil, como em todo o mundo, o papel da mulher tem mudado nas últimas décadas aumentando sua inserção no processo produtivo. Associado a uma falsa imagem de independência, o tabagismo incorporou-se ao dia a dia feminino, trazendo consigo um agressor velado ao quadro já complexo da saúde da mulher.

A mulher e o tabaco

No Brasil, a Aliança de Controle do Tabagismo (ACT) lançou uma publicação (2) debatendo o impacto do tabagismo na saúde feminina.
Produtos desenhados especificamente para as mulheres, como cigarros com sabores e embalagens diferenciadas associam o tabagismo ao desejo universal das mulheres em serem atraentes e sedutoras. Tais produtos estão sendo hoje direcionados às mulheres dos países em desenvolvimento.

Atualmente, quatro vezes mais homens fumam do que mulheres no mundo, entretanto enquanto o índice de homens fumantes estabiliza-se, o número de mulheres tabagistas segue aumentando, principalmente em países em desenvolvimento (3). O marketing do tabaco direcionado às mulheres busca criar uma ligação entre o tabagismo e essa nova realidade socioeconômica.

A tendência de aumento do tabagismo nas mulheres é reflexo de um histórico de campanhas antitabagismo direcionadas ao público masculino, deixando de lado o público feminino. Evidências do Brasil, Tailândia e África do Sul sugerem que aumentos em impostos e preços foram os fatores que mais contribuíram para o declínio no uso do tabaco (1).

 

Fonte dos dados:
Estimativa populacional IBGE: Disponível: <http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html>
Ministério da Saúde. DataSUS. Sistema de Informação em Mortalidade (SIM).

Referências:
1. Jemal A, Vineis P, Bray F, Torre L, Forman D (Eds). The Cancer Atlas. Second Ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014. Disponível em: <www.cancer.org/canceratlas>.
2. Lion, E. Tabagismo e Saúde feminina. Aliança de Controle do Tabagismo; 2009. Disponível também no endereço: http://actbr.org.br/tabagismo/genero.asp