Tendências da morbimortalidade por câncer de pulmão no Brasil

Introdução:

O câncer de pulmão (CP) é dos tipos de câncer mais frequentes no Brasil e no mundo. Segundo o INCA o CP é o terceiro tipo câncer mais frequente no país, com 30.200 casos estimados para 2020, estando atrás apenas dos cânceres de mama e próstata (INCA, 2020). No entanto, o CP é a principal causa de mortalidade por neoplasias no país, sendo a causa de 28.717 óbitos em 2018 (DATASUS,2020).

Dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), do Instituto Nacional de Saúde do Estados Unidos, indicam que o CP é mais frequente no sexo masculino, apesar da diferença entre os sexos ser pouco expressiva. A idade média ao diagnóstico é cerca de 70 anos, sendo a maior parte dos diagnósticos realizada em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos e a ocorrência de casos em idade inferior a 45 anos é pouco comum (ACS, 2020).

O CP é classificado em dois principais tipos, câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) ou câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNPC), que, por sua vez, são caracterizados em outros subtipos de acordo com as características histológicas das células afetadas (Zheng, 2016). Estes dois tipos de CP apresentam características clínicas, tratamento e prognóstico muito distintos (Zheng, 2016; ACS, 2020). O CPNPC é o tipo mais comum, correspondendo de 80% a 85% dos casos. O CPPC corresponde de 15% a 20% dos diagnósticos, mas apresenta uma evolução mais rápida e menores taxas de sobrevida quando comparados ao CPNPC (ACS, 2020).

A incidência do CP na população varia de acordo com a exposição a fatores de risco ambientais, mas, especialmente, aos hábitos de tabagismo da população, uma vez que este é o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença (Torre et al, 2016). No Brasil, as políticas antitabagistas estabelecidas a partir da década de 80 resultaram em uma expressiva redução da prevalência do tabagismo (Portes et al, 2018). No entanto, os impactos destas políticas não ficam tão evidentes quando se avalia a morbimortalidade do CP (Wünsch Filho et al, 2010; Souza et al, 2019).

O CP é atualmente um grande desafio para saúde pública. Seus sinais e sintomas normalmente manifestam-se em estágios mais avançados, além de serem inespecíficos e frequentemente confundidos com outras patologias pulmonares. Tais características, associadas a relativa complexidade dos exames de imagem e microscópicos necessários para o diagnóstico, fazem com que, mesmo em países desenvolvidos, ele seja diagnosticado predominantemente em estadios avançados da doença (McGuire et al, 2015; ACS, 2020). Consequentemente, no mundo, as taxas de sobrevida de CP estão abaixo de 20% (Torres et al, 2015; Mao et al, 2016). Ademais, o CP reduz drasticamente a qualidade de vida, mesmo após o término do tratamento, sobretudo pela redução da capacidade pulmonar (Yang, 2009).

Desta forma, o tempo para diagnóstico e início do tratamento adquirem uma relevância ainda maior, pois determinam o prognóstico bem como a qualidade de vida do paciente (Jacobsen et al, 2017). Diante de sua relevância clínica e seu grande impacto sobre a morbimortalidade da população, estudos integrando sistemas de informações de dados epidemiológicos e assistenciais são fundamentais para a elaboração e monitoramento de políticas públicas de saúde, voltadas especificamente para a prevenção e controle do CP no território nacional.

 

Metodologia:

Trata-se de um estudo longitudinal, retrospectivo de delineamento ecológico baseados em dados secundários e abertos disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), Instituto Nacional do Câncer José de Alencar (INCA) e do Instituto Nacional de Geografia e Estatística (IBGE).

As taxas brutas de incidência de CP foram obtidas das Estimativas de Incidência de Câncer publicadas pelo INCA entre 2006 e 2020. O número de óbitos por CP entre 2006 e 2018 foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade do SUS (SIM-SUS) e as taxas de mortalidade ajustadas por idade, utilizando como população padrão a população do Censo de 2010, foram obtidas do Atlas On-line de Mortalidade por Câncer. Para avaliação da incidência forma utilizadas taxas brutas, pois não há uma série histórica com taxas ajustas das, uma vez que o INCA passou a apresentar as taxas ajustadas em suas estimativas a partir de 2018.

O número de pacientes diagnosticados com CP atendidos no SUS entre 2014 e 2018 foram obtidos do Painel de Oncologia do INCA. As informações clínicas foram obtidas dos registros de CP entre 2014 e 2018 forma obtidos do Registros Hospitalar de Câncer (RHC) do INCA. Os dados foram analisados por meio Modelos Lineares Generalizados e em todas as análises o nível de significância adotado foi de 5%.

 

Resultados:

No período entre 2014 e 2018, um total de 44.457 pacientes com CP foram diagnosticados e atendidos no SUS. Somente no ano de 2018, foram 10.789 pacientes e, destes, 56% eram do sexo masculino; 38% do total de casos tinha de 60 a 69 anos (faixa etária mais frequente); 23% estavam na faixa etária de 50 a 59 anos e 23% entre 70 e 79 anos.

Os casos de CP nas faixas etárias abaixo de 50 anos foram pouco frequentes, cerca de 10% em 2018. No entanto, 13% das mulheres estavam nessa faixa etária enquanto que, dos homens, apenas 8% tinham essa idade. De fato, em 2018, nas faixas etárias de 0 a 49 anos, a maioria dos casos (56%) eram do sexo feminino, sendo evidenciada esta mesma tendência nos anos anteriores.

Com relação a mortalidade, entre 2014 e 2018, foram registradas 135.829 mortes em toda população, decorrentes de CP. A média no período foi de 27.166 óbitos ao ano e, em 2018 28.717, foram mortes. Desses, cerca de 57% eram do sexo masculino, 31% tinham de 60 a 69 anos; 29% tinham entre 60 e 69 anos e 18% tinham mais de 80 anos.

Em tendência semelhante à dos casos tratados, os óbitos nas faixas etárias abaixo dos 50 anos foram mais raros, correspondendo a cerca de 5% das mortes. No entanto, entre as mulheres, esta proporção foi de 6% e entre os homens de 4%, sendo que 51% dos óbitos nesta faixa etária ocorreram em mulheres.

Dentre os casos de CP que constam na base do RHC, entre 2014 e 2018, 80% foram de CPNPC e 8% de CPPC e cerca de 12% dos casos eram de outros tipos histológicos. Em cerca de 44% dos casos, a informação de estadiamento ao diagnóstico ou não foi preenchida ou foi preenchida incorretamente (códigos de estadiamento inexistentes). Se considerarmos apenas os registros do estadiamento com preenchimento adequado, o diagnóstico avançado (estadios III e IV) ocorreu em 86% dos casos. O CPPC foi diagnosticado mais tardiamente, com 93% dos casos em estágio avançado, enquanto que nos casos de CPNPC esta proporção foi de 86%. A proporção de diagnósticos avançados em homens foi pouco superior à das mulheres, cerca de 88% e 85% respectivamente.

Os registros de histórico de tabagismo também apresentaram uma grande proporção de incompletude: 47% deles não exibiam esta variável. Dentre aqueles em que ela estava disponível, observou-se que em 81% o paciente era tabagista ou ex-tabagista. Entre os homens, 86% eram tabagistas ou ex-tabagistas, enquanto que nas mulheres esta proporção foi de 72%. O histórico de tabagismo foi um pouco mais frequente nos casos de CPPC, com 90% de tabagistas ou ex-tabagistas, em comparação com os casos de CPNPC, que apresentou 81% de tabagistas e ex-tabagistas.

A taxa bruta de incidência do CP entre 2006 e 2020 não apresentou alterações significativas (Wald=0,005, p=0,945), apesar da variação no período. As taxas brutas de incidência dos homens foram (Wald=605,20, p<0,001), em média, 73% (ExpB=1,730, IC=1,656-1,807) superiores à das mulheres. No entanto, entre as mulheres houve crescimento da taxa bruta de incidência (Wald=37,31, p<0,001) de, em média, 1,4% ao ano (ExpB=1,014, IC=1,009-1,019), enquanto que entre os homens, houve uma redução (Wald=17,26, p<0,001) de, em média, 0,8% ano (ExpB=0,992, IC=0,987-1,0,997).

As taxas ajustadas de mortalidade, entre 2006 e 2018, apresentaram discreto crescimento (Wald=15,97, p<0,05), em média, de 0,7% ao ano (ExpB=1,007, IC=1,004-1,011). As taxas ajustadas de mortalidade dos homens foram superiores à das mulheres (Wald=87,86, p<0,001), em média, 63% (ExpB=1,634, IC=1,546-1,728). No entanto, entre as mulheres houve aumento da taxa ajustada de mortalidade (Wald=248,99, p<0,001) de, em média, 2,5% ao ano (ExpB=1,025, IC=1,021-1,028), enquanto que entre os homens, não houve alteração significativa na taxa ajustada de mortalidade (Wald=3,73, p=0,079), apesar da variação no período.

Discussão:

Neste estudo, buscamos integrar informações de bases de dados epidemiológicas e clínicas afim de fornecer um panorama amplo e compreensivo do cenário do CP no Brasil. Porém, um resultado intrigante e que chamou a atenção foi o número de pacientes diagnosticados e atendidos no SUS ser 3 vezes menor do que o número de óbitos no mesmo período. De modo semelhante, o número de pacientes diagnosticados e atendidos no SUS em 2018 (10.789) correspondeu a cerca de 1/3 da estimativa de incidência de câncer de pulmão para o mesmo ano, que era de 31.270 casos (INCA, 2018).

Este resultado pode ser explicado, em parte, pelo fato de que as estimativas do INCA e os dados de mortalidade consideram toda a população brasileira, o que inclui tanto os pacientes atendidos pelo SUS como aqueles atendidos pela saúde suplementar. Contudo, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2018, a proporção de beneficiários correspondia a 24% da população brasileira (ANS, 2020). Desta forma, seria esperado que os pacientes atendidos no SUS representassem cerca de 76% da estimativa de incidência do INCA, o que seria algo em torno de 23.760 pacientes, número este 2x maior que o número de pacientes registrados no SUS. Isto é, há 10.789 pacientes com registro de atendimento quando o esperado seriam 23.760, o que leva à indagação de onde teria recebido atendimento essa diferença de 11.257 casos. Esta situação também foi notada em um outro estudo do Observatório de Oncologia sobre a Proporção de utilização de radioterapia no tratamento oncológico dos pacientes atendidos no SUS, que evidenciou que, entre 2009 e 2017, se considerarmos todos os cânceres, a diferença entre o número de pacientes atendidos no SUS e o número de pacientes estimados pelo INCA, já desconsiderada a população atendida pela saúde suplementar, foi de cerca de 1,2 milhão de pacientes (Correa, 2019).

Outra possível explicação para tais diferenças é que esses cerca de 11.000 pacientes poderiam ter sido atendidos pelo sistema público em ambulatórios e hospitais geridos por autarquias, dotadas de orçamento próprio, desobrigados de registrar atendimentos por meio de APAC nas bases de dados do SUS, como, por exemplo, os hospitais federais que prestam atendimento oncológico. Porém, como o universo de pacientes em questão é muito expressivo (maior do que o atendido do próprio SUS), essa hipótese parece não ser suficiente para justificar tal divergência.

Adicionalmente, tais disparidades poderiam ainda ser consequência das dificuldades de acesso ao diagnóstico e/ou ao tratamento, bem como decorrência de falha no registro do atendimento nas bases assistenciais e administrativas do SUS.  Por fim, e talvez, cada uma dessas justificativas, somadas, explicariam e comporiam esse universo de 11 mil pacientes não identificados.

Nossos resultados também evidenciaram que o CP é uma das principais causas de morbimortalidade por câncer e, embora as taxas brutas de incidência e mortalidade ainda sejam muito superiores em homens, as tendências em mulheres são mais preocupantes.

Enquanto no sexo masculino houve uma discreta redução da taxa bruta de incidência, entre as mulheres houve um discreto aumento. Além disso, em nosso estudo, evidenciamos que entre os adultos mais jovens, abaixo dos 50 anos, o sexo feminino foi o mais frequente, diferentemente das demais faixas etárias. Estes nossos achados reforçam a tendência observada nos EUA e na Inglaterra, de crescimento da incidência entre as mulheres e redução entre os homens (NCIN, 2013; Lu et al, 2019) e vão ao encontro dos achados de Jemal e colaboradores (2018) que evidenciaram que nos EUA a incidência de CP em mulheres jovens é maior do que em homens jovens.

Com relação a mortalidade, a preocupação com a tendência entre as mulheres se faz mais relevante, visto que evidenciamos que as taxas ajustadas cresceram apenas entre elas, reafirmando a tendência que tem sido descrita em vários outros estudos nacionais (Malta et al, 2016; Bigoni et al, 2019; Souza et al, 2019).  Souza e colaboradores (2019) evidenciaram que a razão de mortalidade por CP entre homens/mulheres diminuiu de 3,6 em 1980 para 1,7 em 2017 e que as taxas ajustadas de mortalidade entre as mulheres vêm crescendo desde a década de 80, estimando que seguirá assim até 2030 (Souza et al, 2019). Já entre os homens, observou-se o oposto: a partir do fim década de 80, houve a redução das taxas ajustadas (Malta et al, 2016, Souza et al, 2019).

Por ser o principal fator de risco para o CP, alterações no padrão de tabagismo da população podem impactar diretamente na morbimortalidade da doença (Torres et al, 2016). Estima-se que, no Brasil, 85% da incidência e mortalidade por CP esteja associada a fatores relacionados ao estilo de vida, sendo o tabaco o principal deles. Este resultado vai ao encontro do evidenciado em nosso estudo, em que 81% dos casos registrados no RHC, que tinham essa informação preenchida, possuíam histórico de tabagismo.

Embora estudos evidenciem que a implementação de políticas antitabaco tenha impacto na redução da morbimortalidade por CP (Wünsch Filho et al, 2010; Portes et al, 2018), alguns outros estudos indicam que o padrão de tabagismo da população não explica totalmente as diferenças da morbimortalidade entre os sexos. De fato, dados do sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) mostram que houve redução da prevalência de tabagismo tanto em homens como em mulheres acima dos 18 anos, entre 2006 e 2018, (Vigitel, 2006; 2018). No entanto, no mesmo período, houve crescimento tanto da incidência quanto da mortalidade por CP entre as mulheres. Evidentemente, devemos considerar que alterações no padrão de tabagismo podem demorar décadas para impactar nas taxas de incidência e mortalidade, devido ao longo período necessário para o desenvolvimento do CP. Todavia, as políticas antitabaco implementas a partir da década 80 reduziram o tabagismo em ambos os sexos, mas reduziram somente a morbimortalidade de CP dos homens (Souza et al, 2019).

O fumo passivo é outro fator que poderia justificar a diferença de morbimortalidade observada entre os sexos, uma vez que este também aumenta o risco de CP (Taylor et al, 2007). Entretanto, dados do Vigitel indicam que as proporções de homens e mulheres fumantes passivos são similares e vêm caindo nos últimos anos (Vigite, 2008; 2018).

Estudos de biologia molecular e alguns estudos epidemiológicos sugerem que mulheres podem ser mais susceptíveis aos efeitos carcinogênicos do tabaco (Stapelfeld et al, 2020). Porém, uma recente meta-análise evidenciou que o risco para o desenvolvimento de CP é similar em homens e mulheres tabagistas (O’Keeffe et al, 2018). Por conseguinte, a diferença observada na tendência de morbimortalidade entre os sexos carece de um melhor entendimento.

O CP é diagnosticado tardiamente em todo o mundo. Em países desenvolvidos, como o Canadá e o Reino Unido, a proporção de diagnósticos avançados (estádios III e IV) ocorre em 70% e 76% dos casos, respectivamente (Bryan et al, 2018; CRUK, 2020). No entanto, no Brasil, no período analisado, esta proporção foi ainda maior, chegando a cerca de 86%.

O estadiamento ao diagnóstico é um importante preditor da sobrevida da doença, uma vez que a sobrevida em estadios iniciais pode ser quase 10 vezes maior do que de estadios avançados (ACS,2020). Apesar desta maior proporção de diagnósticos tardios, estudos indicam que a sobrevida em 5 anos do CP no Brasil é de cerca de 18% (Allemani et al, 2015; Cheng et al, 2016; Souza-Reis e Scaff, 2018), semelhante à de alguns países europeus e dos EUA. No entanto, devemos destacar que estes estudos são estimativas e há poucos estudos primários que avaliaram a sobrevida do CP na população brasileira. Alguns estudos primários, a partir de amostras de pacientes atendidos nos respectivos centros de tratamento, evidenciaram que a taxa sobrevida em 5 anos nestes centros foi de cerca de 25% (Novaes et al, 2008; Araujo etal, 2014).

Considerações finais:

Neste estudo, evidenciamos que o CP tem grande impacto na saúde da população brasileira e que as tendências da morbimortalidade apontam para um cenário futuro mais crítico, sobretudo entre as mulheres.

O tabagismo possui ainda grande relevância na incidência e mortalidade do CP no país, apesar dos avanços vistos nas últimas décadas. É notório que as políticas antitabaco são fundamentais para redução dos danos do tabaco sobre a saúde, não somente em relação ao CP, mas também em relação a outras doenças associadas.

Por sua vez, o diagnóstico precoce é um grande desafio para Brasil e para o mundo e há muito o que avançarmos em políticas e infraestrutura de saúde afim de garantir uma maior sobrevida e com mais qualidade aos pacientes de CP.

Evidenciamos também que há uma grande disparidade entre o número de pacientes tratados no SUS com o número de óbitos e com as estimativas do INCA. Tais achados comprovam a necessidade urgente de se aprimorar os registros de câncer do país, uma vez que, para serem efetivas, as políticas púbicas de saúde destinadas à prevenção e ao controle do câncer devem ser desenhadas com base em dados epidemiológicos sólidos, consistentes com o mundo real.

Apesar dos resultados apresentados neste panorama contribuírem para subsidiar a elaboração e implementação de tais políticas, as divergências observadas expõem a fragilidade dos nossos achados e, por consequência, a fragilidade dos registros de câncer do país.

 

Referências Bibliográficas:

Allemani C, et al. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet. 2015;385(9972):977-1010. doi:10.1016/S0140-6736(14)62038-9

American Cancer Society- ACS. Lung cancer. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer.html. Acesso em: 26/11/2020.

Araujo LH, et al. Survival and prognostic factors in patients with non-small cell lung cancer treated in private health care. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(4):1001-14. doi:10.1590/1809-4503201400040017

Bigoni A, et al. Describing mortality trends for major cancer sites in 133 intermediate regions of Brazil and an ecological study of its causes. BMC Cancer. 2019;19(1). doi:10.1186/s12885-019-6184-1

Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tabnet ANS. Taxa de cobertura dez/2018. Disponível em: http://www.ans.gov.br/anstabnet/. Acesso em 07/12/2020.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Infomática do SUS- DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10br.def. Acesso em: 23/11/2020.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2018.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2020.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil, 2006: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: 2006.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil, 2008: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: 2008.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil, 2018: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: 2018.

Bryan S, et al. Cancer in Canada: Stage at diagnosis. Health Rep. 2018;29(12):21-25.

Cancer Research UK- CRUK. Lung cancer incidence statistics. Disponível em: Lung cancer incidence statistics | Cancer Research UK. Acesso em: 03/12/2020.

Cheng TY, et al. The International Epidemiology of Lung Cancer: Latest Trends, Disparities, and Tumor Characteristics. J Thorac Oncol. 2016;11(10):1653-71. doi: 10.1016/j.jtho.2016.05.021.

Correa N. Proporção de utilização de radioterapia no tratamento oncológico dos pacientes atendidos no SUS.

Costa et al. Tumor node- metastasis staging and treatment patterns of 73,167 patients with lung cancer in Brazil. J Bras Pneumol. 2020;46(1)e20180251. doi: 10.1590/1806-3713/e20180251

de Souza Reis R, Scaff AJM. Cancer survival in Brazil: Estimate through the mortality to incidence ratio. J Public Health Epidemiol. 2018; 10(8):295-302. doi: 10.5897/JPHE2018.1027

Howlader N, et al. The effect of advances in lung-cancer treatment on population mortality. N Engl J Med 2020; 383:640. doi:10.1056/NEJMoa1916623.

Jacobsen MM, et al. Timeliness of access to lung cancer diagnosis and treatment: A scoping literature review. Lung Cancer. 2017;112:156-164. doi: 10.1016/j.lungcan.2017.08.011.

Jemal A, et al. Higher lung cancer incidence in young women than young men in the United States. N Engl J Med. 2018;378(21):1999–2009. doi: 10.1056/NEJMoa1715907

Lu T, et al. Trends in the incidence, treatment, and survival of patients with lung cancer in the last four decades. Cancer Manag Res. 2019; 11: 943–953. doi: 10.2147/CMAR.S187317

Malta DC, et al. Tendência das taxas de mortalidade de câncer de pulmão corrigidas no Brasil e regiões. Rev Saúde Pública 2016;50:33. doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006209.

Mao Y, et al. Epidemiology of Lung Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:439–445. doi:10.1016/j.soc.2016.02.001

McGuire, et al. Treatment cost of nonsmall cell lung cancer in three European countries: comparisons across France, Germany, and England using administrative databases. 2015;18(7):525-32. doi:10.3111/13696998.2015.1032974

National Cancer Inteligence Network- NCIN. Recent trends in lung cancer incidence, mortality and survival. NCIN Data Briefing. 2013. Disponível em: Recent trends in lung cancer incidence, mortality and survival (ncin.org.uk). Acesso em: 07/12/2020

Novaes FT, et al. Câncer de pulmão: histologia, estádio, tratamento e sobrevida. J bras pneumol. 2008; 34(8):595-600. doi:10.1590/S1806-37132008000800009.

O’Keeffe LM, et al. Smoking as a risk factor for lung cancer in women and men: systematic review and meta-analysis BMJ Open. 2018;8:e021611. doi:10.1136/bmjopen-2018-021611

Portes LH, et al. Trajetória da política de controle do tabaco no Brasil de 1986 a 2016. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(2):e00017317. doi: 10.1590/0102-311X00017317

Rezende LFM, et al. Proportion of cancer cases and deaths attributable to lifestyle risk factors in Brazil. Cancer Epidemiol. 2019;59:148-157. doi: 10.1016/j.canep.2019.01.021.

Souza MC, et al. A curva epidêmica do tabaco no Brasil: para onde estamos indo? Rio de Janeiro; INCA; 2019.

Stapelfeld C, et al. Sex-specificity in lung cancer risk. Int J Cancer. 2020;146(9):2376-2382. doi: 10.1002/ijc.32716.

Taylor R, et al. Meta-analysis of studies of passive smoking and lung cancer: effects of study type and continent. Int J Epidemiol. 2007;36(5):1048-59. doi: 10.1093/ije/dym158.

Torre LA, et al. Lung câncer statistics. Adv Exp Med Biol. 2016;893:1-19. doi: 10.1007/978-3-319-24223-1_1.

Wünsch Filho V, et al. Tabagismo e câncer no Brasil: evidências e perspectivas. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13(2): 175-87. doi: 10.1590/S1415-790X2010000200001

Yang, P. Epidemiology of Lung Cancer Prognosis: Quantity and Quality of Life. Methods Mol Biol. 2009 ; 471: 469–486. doi:10.1007/978-1-59745-416-2_24

Zheng M. Classification and Pathology of Lung Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:447–468. doi:10.1016/j.soc.2016.02.003

 

Idealização e realização:

Patrocínio:

 

Declaração de conflito de interesse:

O estudo foi conduzido pelo Observatório de Oncologia de forma independente, não havendo qualquer participação da Roche Brasil e/ou seus representantes nas etapas de extração e análise dos dados, escrita, revisão e publicação do relatório final do estudo.