Trajetória da incidência e mortalidade das neoplasias hematológicas no Brasil

A neoplasias hematológicas (NH) constituem uma categoria de cânceres que se originam a partir de células hematopoiéticas (Batista et al, 2017). Clinicamente as NH podem ser classificadas como leucemias, linfomas, mieloma múltiplo e neoplasias de plasmócitos (MM) e as síndromes mielodisplásicas (SMD) (Rodriguez-Abreu et al., 2007; Batista et al., 2016). Contudo, a principal classificação é baseada nos tipos celulares que são primariamente afetadas em cada grupo. As neoplasias originadas a partir de células da medula óssea são denominadas neoplasias mieloides, neste grupo encontram- se as leucemias mieloides aguda (LMA) e crônica (LMC) e as SMD. Já as derivadas do sistema linfático são denominadas neoplasias linfoides e compreendem o linfoma de Hodgkin (LH), linfoma não- Hodgkin (LNH) e as leucemias linfocíticas aguda (LLA) e crônica (LLC), além do MM (Swerdlow et al., 2008).

Assim como os tumores sólidos, o envelhecimento é o principal fator de risco para a grande maioria das neoplasias hematológicas. O envelhecimento está associado com alterações moleculares e funcionais das células hematopoiéticas, especialmente nos processos de renovação e diferenciação das células da medula óssea e sistema linfático. Tais alterações são condições importantes para o desenvolvimento das NH (Buisman e de Haan, 2019). De fato, a mediana de idade é superior a 60 anos para todas as NH (Krok-Schoen et al., 2018). É pertinente ressaltarmos que, embora as leucemias sejam o tipo de câncer mais comum em crianças e adolescentes, a sua frequência é maior na população idosa (Rodriguez-Abreu et al., 2016; Miranda-Filho et al., 2018).

Além do envelhecimento, existem outros fatores de risco associados com o desenvolvimento de NH, como a exposição a agrotóxicos, radiação ionizante, benzeno e outros hidrocarbonetos, além de alguns tipos de infecções virais (Parodi at al., 2015). Entretanto, além da exposição a agentes ambientais, os fatores de risco associados ao estilo de vida também estão relacionados com a morbimortalidade por NH (Rezende et al, 2019; Sung et al, 2019). Hábitos como tabagismo, dieta e atividade física, além da obesidade, podem estar associados com o desenvolvimento de NH (Kroll et al., 2012; Walter et al., 2013; Hagström et al., 2018; Sargentanis et al., 2018). Estudos demonstram que os hábitos de vida relacionados ao estilo de vida podem estar associados ao aumento da incidência de vários tipos de NH nos últimos anos, especialmente entre a população mais jovem (Rosenberg et al, 2012; Sung et al., 2019).

Recentemente o Observatório de Oncologia evidenciou o aumento das taxas de incidência (dos Registros de Câncer de Base Populacional- RCBPs) e mortalidade (dos estados brasileiros) na população brasileira, com particular ênfase na população com idade entre 20 e 49 anos, que apresentou aumento das taxas de incidência ou mortalidade de 10 tipos de cânceres (Correa N, 2019). Tendo em vista os resultados obtidos na pesquisa anterior do Observatório de Oncologia e, principalmente, o impacto das NH para a saúde pública, no presente estudo objetivamos avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de NH, tanto na população de 20 a 49 anos quanto na população com 50 anos ou mais.

Materiais e Métodos:

O presente estudo tratou-se de uma pesquisa epidemiológica, retrospectiva, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).

Foram analisados os principais grupos de neoplasias hematológicas, de acordo com os códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10) adotada pelo INCA: LH (C81); LNH (C82-C85; C96), MM (C90) e leucemias (C91-C95).

As taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros pelos tipos de canceres avaliados, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidas através do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA.  As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos do RCBP do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos canceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõem cada um dos centros registradores do RCBP.

A referência populacional das cidades que compõem cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do Datasus. Para os anos de 1997 a 1999 utilizamos as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, utilizamos as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), de 2014 a 2015 utilizamos as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e, finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015, conforme o Atlas On-line de Mortalidade.

Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.

A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado em a análise foi de 5%.

Resultados

Incidência e Mortalidade

Entre 1997 e 2016, os centros registradores do RCBP identificaram 80.306 novos casos de NH na população adulta (20 anos de idade ou mais), o que corresponde a cerca de 5% do total de novos casos de câncer identificados no período. No mesmo período, no Brasil, foram registrados 213.750 óbitos por NH na população adulta, o que corresponde a 7% do total de óbitos por neoplasias.

Linfoma de Hodgkin:

Na população com idade entre 20 e 49 anos não houve alteração nas taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 1,199, p=0,274) e mortalidade dos estados (Wald= 0,002, p=0,962) por LH, apesar da sua variação no período analisado. Na faixa etária de 50 anos ou mais houve redução tanto das taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 4,904, p<0,05), quanto das taxas de mortalidade dos estados (Wald=12,271, p<0,001). A taxa de incidência reduziu, em média, 1,9% ao ano (ExpB= 0,981, IC= 0,965 – 0,998), enquanto que a taxa de mortalidade reduziu, em média, 1,4% ao ano, (ExpB= 0,986, IC= 0,978-0,994).

Linfoma não-Hodgkin:

Não houve aumento ou redução das taxas de incidência de LNH dos RCBPs nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald= 1,199, p=0,274) e 50 anos ou mais (Wald= 4,904, p<0,05). Contudo houve aumento das taxas de mortalidade na população com idade entre 20 e 49 anos (Wald= 5,057, p<0,05) e na população com 50 anos mais (Wald= 8,596, p<0,01). A mortalidade por LNH cresceu, em média, 0,9% ao ano (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017) na população de 20 a 49 anos e, em média, 1,6% ao ano na população com 50 anos ou mais (ExpB=1,016, IC= 1,005 – 1,026). No entanto, apesar do crescimento das taxas de mortalidade entre a população com 50 anos ou mais ter sido superior ao da população com idade entre 20 e 49 anos, esta diferença não foi estatisticamente significante.

Mieloma múltiplo e neoplasias de plasmócitos:

Não houve aumento ou redução das taxas de incidência de MM dos RCBPs na população de 20 a 49 anos (Wald= 1,203, p= 0,273) e da população com 50 anos ou mais (Wald= 0,024, p= 0,878). Com relação às taxas de mortalidade, não houve alteração na população entre 20 e 49 anos (Wald= 2,069, p= 0,150). No entanto, na população com 50 anos ou mais, houve aumento da mortalidade no período (Wald= 20,750, p<0,001). As taxas de mortalidade dos estados, nesta faixa etária, cresceram, em média, 2,7% ao ano (ExpB= 1,027, IC= 1,015-1,039).

Leucemias:

Na população com idade entre 20 e 49 anos as taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 0,701, p=0,401) e mortalidade dos estados (Wald= 0,255, p=0,614) por leucemias se mantiveram estáveis. Na faixa etária de 50 anos ou mais houve aumento tanto das taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 4,679, p<0,05), quanto das taxas de mortalidade dos estados (Wald= 26,788, p<0,001). A taxa de incidência aumentou, em média, 1,9% ao ano (ExpB= 1,019, IC= 1,002 – 1,036), enquanto que a taxa de mortalidade reduziu, em média, 2,1% ao ano (ExpB=1,021, IC= 1,013-1,029).

Síndrome Mielodisplásica:

As taxas de incidência de SMD dos RCBPS, apesar da variação, se mantiveram estáveis na população de 20 a 49 anos (Wald= 0,181, p= 0,670). Porém na população com 50 anos ou mais houve o aumento (Wald= 6,115, p<0,05) das taxas incidência de, em média, 6% ao ano (ExpB= 1,060, IC= 1,012-1,111). No que ser refere a mortalidade por SMD, houve aumento das taxas de mortalidade dos estados na faixa etária de 20 a 49 anos (Wald= 8,239, p<0,01) e na de 50 anos ou mais (Wald= 97,743, p<0,001). Entre a população mais jovem as taxas de mortalidade cresceram, em média, 6,8% (ExpB= 1,068, IC= 1,021-1,117) e na população mais velha, o crescimento médio foi de 7,1% ao ano.

 

Tabela 1: Resumo dos principais resultados.

Taxa de incidência (RCBP) Taxa de Mortalidade (Estados)

De 20 a 49 anos 50 anos ou mais De 20 a 49 anos 50 anos ou mais

Linfoma de Hodgkin

Reduziu

Reduziu

Linfoma não-Hodgkin

Aumentou

Aumentou

Mieloma Múltiplo

Aumentou

Leucemias

Aumentou

Aumentou

Síndrome Mielodisplásica Aumentou Aumentou

Aumentou

Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.

Discussão

Nossos resultados demostram que na população de 20 a 49 anos, houve aumento da mortalidade por LNH e SMD. Enquanto que na população de 50 anos ou mais, houve redução da incidência e mortalidade por LH, mas houve aumento da mortalidade por LNH e MM e aumento da incidência e mortalidade por leucemias e SMD.

No que se refere ao LH, os países da Europa Ocidental vêm apresentando a redução das taxas de mortalidade em todas as faixas etárias, em virtude, principalmente, dos avanços do tratamento (Bosetti et al., 2008; Pastor-Barriuso e López-Abente, 2014). Curiosamente, nossos resultados demostram que no Brasil, a mortalidade por LH diminuiu apenas na faixa etária de 50 anos ou mais. No período analisado, as taxas de incidência e mortalidade por LH na população com idade entre 20 e 49 anos se mantiveram estáveis. O LH é mais frequente em adultos jovens, o que pode justificar até certo ponto, a redução da incidência apenas na faixa etária mais velha (Shanbhag e Ambinder, 2018). No entanto, os dados de mortalidade sugerem que os avanços no tratamento do LH praticamente não impactaram no prognóstico da população mais jovem.

Para o LNH não houve alteração das taxas de incidências dos RCBPs nas faixas etária de 20 a 49 anos e de 50 anos ou mais. Contudo, houve aumento das taxas de mortalidade dos estados para ambas as faixas etárias.  Nossos resultados vão de encontro com outros resultados da literatura que evidenciam o aumento da mortalidade por LNH na população brasileira (Boccolini et al., 2015). Porém, o cenário nacional vai no sentido oposto de estudos internacionais que evidenciaram a redução da mortalidade por LNH, a partir dos anos 2000, na Europa e Austrália (Bosetti et al., 2008; Coory e Gill,2008). É evidente, portanto, a necessidade de maiores investimentos em prevenção, diagnóstico e tratamento do LNH no Brasil.

Neste contexto, políticas públicas voltadas à redução destes hábitos terão grande impacto sobre a mortalidade por LNH. Uma vez que estudos demonstram que a obesidade, o tabagismo e o consumo excessivo de álcool estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes com LNH (Talamini et al., 2008; Leo et al., 2014).

Em um estudo recente, Sun e colaboradores (2019) evidenciaram que na população americana houve o aumento da incidência de MM e leucemias na população americana entre 1995 e 2014, em ambas as faixas etárias. Segundo os autores, este aumento pode estar associado à prevalência da obesidade na população americana (Sun et al., 2019). Em nosso estudo foi constatado o aumento da mortalidade de MM e da incidência e mortalidade por leucemia apenas na população com 50 anos ou mais. Esta diferença pode ser explicada, em partes, pela menor prevalência da obesidade no Brasil em relação aos Estados Unidos (Ng et al., 2014).

Com relação ao MM, é interessante destacarmos que a médias das taxas de incidência na população com idade entre 20 e 49 anos é cerca de 15 vezes inferior à da população com 50 anos ou mais, sendo, portanto, uma neoplasia majoritariamente da população idosa. Assim sendo, o envelhecimento populacional é uma possível explicação para o aumento da mortalidade de MM apenas população idosa. Além disso, Curado e colaboradores (2018), a partir de dados da do Observatório Global de Câncer da Agência Internacional de Pesquisa de Câncer, também revelaram o aumento das taxas por MM no Brasil, em pessoas com mais de 50 anos e de ambos os sexos (Curado et al., 2018).

As leucemias, por sua vez, apesar de serem o principal tipo de câncer infanto-juvenil, a maior frequência de casos ocorre na polução idosa. Esta maior frequência na população idosa, assim como o MM, pode ser umas das explicações para o aumento da incidência e mortalidade apenas na população com 50 anos ou mais observado em nosso estudo. Todavia, o aumento da morbimortalidade por leucemias apenas na população com mais de 50 anos também pode estar associado ao tabagismo.

O tabagismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento de leucemias (Brownson et al., 1993). Além disso, segundo Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), a redução de tabagistas com idade acima de 55 anos entre 2008 e 2018, foi proporcionalmente menor do que nas demais faixas etárias (VIGITEL,2010; 2019).

No que diz respeito às SMD, trata-se de uma NH rara, sendo mais frequente na população com mais de 65 anos e no sexo masculino (Wells et al., 2016). Há poucas informações disponíveis sobre a evolução da epidemiologia da SMD, estudos apontam para o aumento das taxas de incidência na população americana. No entanto, estes mesmos estudos ponderam que a subnotificação é um importante viés para a avaliação da tendência de crescimento da incidência de SMD (Cogle et al., 2011; Zeidan et al., 2018). Estima- se que nos Estados Unidos, entre 2001 e 2004, apenas 4% dos casos de SMD foram notificados (Rollinson et al., 2008).

Portanto, é possível que particularmente no caso da SMD, o aumento da incidência na população com mais de 50 anos e, principalmente, o aumento da mortalidade em ambas as faixas etárias, observados em nosso estudo, sejam reflexo da melhoria do preenchimento das Declarações de óbito e a expansão da população coberta pelos RCBP, a partir do ano de 2005 (INCA, 2017). Todavia, é importante destacarmos que assim como para outras NH, o tabagismo é importante fator de risco para o desenvolvimento da SMD (Björk et al., 2000).

Finalmente, os dados nacionais mostram que as NH correspondem a 5% do total de novos casos de todas as neoplasias e 7% de todos os óbitos por câncer. Apesar das limitações inerentes às fontes de dados, uma vez que a incidência se refere aos locais dos RCBPs e a mortalidade se refere aos estados brasileiros, estes resultados sugerem que as NH apresentam uma maior letalidade se comparado às outras neoplasias. O que demonstra a importância das políticas públicas de promoção da saúde e prevenção de fatores de risco relacionados ao estilo de vida, para minimizar o impacto das NH sobre a saúde da população

Considerações Finais

Com exceção do LH, todas as NH apresentaram aumento das taxas de incidência ou mortalidade entre 1997 e 2016. Dentre as NH, é importante destacarmos o LNH, pois ao contrário de tendências internacionais a mortalidade por esta doença está aumentando em ambas as faixas etárias no Brasil. O presente estudo ressalta a importância do estabelecimento de políticas públicas de prevenção e controle do câncer, especialmente aquelas voltadas para adoção de um estilo de vida saudável, não apenas na redução do impacto das NH, mas de todas as neoplasias.

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