Introdução:
Todo sistema de saúde, basicamente, objetiva melhorar a saúde da população e prolongar a expectativa de vida, os demais objetivos são definidos pelos valores e expectativas predominantes em cada sociedade (Fernandes et al, 2007). No Brasil, por meio do artigo 196 da Constituição Federal, tem-se a garantia da saúde como um direito do cidadão e um dever do estado. Este direito é exercido por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo um sistema público que tem por princípios a universalidade, a integralidade e a equidade do acesso aos serviços de saúde (Paim et al, 2011).
No entanto, apesar da garantia constitucional e dos avanços desde sua implementação na década de 90, o SUS não consegue prover atenção à saúde de maneira satisfatória para a população (CFM, 2015). Esta insatisfação gera uma demanda de consumo de serviços de saúde que é atendida no sistema privado, denominado saúde suplementar (SS) (Ziroldo et al, 2013).
A SS é um sistema constituído pelas operadoras de planos de saúde, estabelecimentos de saúde privados (hospitais, laboratórios, clínicas, consultórios e etc.) e ainda profissionais autônomos. A relação entre os entes que compõem a SS é regulada pela Agência Nacional de Saúde de Suplementar (ANS) (Fernandes et al, 2007). A ANS é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e tem como missão “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país” (ANS, 2019a).
O setor de SS é atualmente parte essencial da assistência à saúde no Brasil. Apesar de operado por instituições privadas, diferentemente de outras atividades econômicas, na SS o resultado econômico não deve prevalecer sobre desfecho clínico dos beneficiários dos planos de saúde (Ocké-Reis, 2007). Portanto, a análise dos dados sobre população beneficiária de planos de saúde, bem como da produção e atendimentos realizados pelo setor, é fundamental para avaliação do impacto da SS sobre a saúde da população. Além de prover informações para que os órgãos reguladores e componentes da SS possam elaborar políticas públicas e estratégias de acesso que minimizem a desigualdade no atendimento e garantam a qualidade da assistência de saúde da população (Schiozer et al, 2011).
A ANS disponibiliza os dados sobre a SS por meio da ferramenta ANS Tabnet, que permite a tabulação de informações dos beneficiários de planos de saúde (sexo, faixa etária, local de residência), dados de mortalidade entre beneficiários, dados de operadoras (receitas e despesas), reclamações de beneficiários, entre outras informações (ANS, 2019b).
Neste contexto, a análise dos dados de mortalidade entre beneficiários dos planos de saúde é interessante, uma vez que o padrão de mortalidade é importante para a compreensão da dinâmica demográfica, do desenvolvimento socioeconômico e, consequentemente, dos determinantes de saúde da população (Queiroz e Sawyer, 2012).
Diante do exposto, decidimos avaliar o padrão de mortalidade da população beneficiária dos planos de saúde, de acordo com a causa do óbito (capitulo CID), sexo, faixa etária e UF de residência, no período de 2004 a 2009 (único período disponível) e comparar com o padrão de mortalidade da população brasileira no mesmo período. Adicionalmente, caracterizamos a população beneficiária de planos de saúde no período de 2015 a 2019.
Metodologia:
Trata- se de um estudo retrospectivo, longitudinal, a partir de dados secundários das bases de dados do DATASUS e da ANS. Das bases de dados ANS foram extraídos os dados de mortalidade dos beneficiários dos planos de saúde de acordo com o capítulo do CID da causa do óbito, estado de residência, sexo, faixa etária e anos do óbito, no período de 2004 a 2009. Este período foi definido pelo fato de que a ANS disponibiliza apenas os dados de mortalidade destes anos.
A partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do DATASUS foram extraídos os dados de mortalidade da população brasileira de acordo com o capitulo do CID da causa do óbito, estado de residência, sexo, faixa etária e ano do óbito, no período de 2004 a 2009.
Do Tabnet da ANS também foram extraídos os números de beneficiários de planos de saúde de acordo com a UF de residência, sexo e faixa etária tomando como referência a competência do mês de junho dos anos de 2015 a 2019. A taxa de cobertura dos planos de saúde foi calculada a partir da razão entre número de beneficiários de planos de saúde e estimativa da população do IBGE para o ano de 2019, obtida no DATASUS, multiplicada por 100 habitantes (taxa de cobertura por 100 habitantes).
Suplementarmente realizamos, a correlação entre a taxa de cobertura dos planos de saúde nos estados no ano de 2017 e as respectivas razões entre as taxas de mortalidade e incidência (razão M/I) de câncer (C00-C96; D47) no mesmo ano. Para tanto, as taxas de incidência foram obtidas das estimativas de incidência do INCA e as taxas de mortalidade foram extraídas do Atlas On-line de Mortalidade do INCA. O ano de 2017 foi definido por se tratar do ano com dados mais recentes de mortalidade.
Os dados foram analisados utilizando o teste de qui-quadrado de Pearson, teste de correlação de Pearson e Modelo de Equações Generalizadas. O nível de significância adotado em todas análises foi de 5%.
Resultados:
Entre 2005 e 2009, foram identificados 660.506 óbitos na base de mortalidade de beneficiários de planos de saúde da ANS. Este número corresponde a cerca de 11% do total de óbitos da população brasileira no período. A principal causa de óbito entre os beneficiários dos planos de saúde foram as doenças do aparelho circulatório (31%), seguida pelas neoplasias (22%) e doenças do aparelho respiratório (12%). Entre a população brasileira as principais causas de óbitos foram as doenças do aparelho circulatório (29%), seguido pelas neoplasias (15%) e as causas externas (12%).
O teste do qui-quadrado evidenciou que há uma associação entre a mortalidade, no período analisado, das populações analisadas (beneficiários de planos de saúde e população brasileira) e as causas de óbitos (ꭕ2 =34.259,502, p<0,001). Os beneficiários de planos de saúde apresentam maior proporção de óbitos por neoplasias doenças do aparelho circulatório e doenças do aparelho respiratório quando comparados à população brasileira. Enquanto que a população brasileira apresenta maior mortalidade por causas externas e outras causas quando comparadas à população beneficiária de planos de saúde.
Entre 2004 e 2009 houve alteração no padrão de mortalidade tanto da população coberta pela saúde suplementar (ꭕ2 = 162,086, p<0,001), quanto da população brasileira (ꭕ2 = 3.512,741, p<0,001). Entre os beneficiários de planos de saúde, houve um aumento da proporção de óbitos por neoplasias, doenças do aparelho respiratório e outras causas. Enquanto que na população brasileira, houve redução apenas da proporção de óbitos por outras causas.
Em ambas as populações, os óbitos são mais frequentes no sexo masculino, representando 58% das mortes na população brasileira e 54% dos beneficiários dos planos de saúde. Contudo, a proporção de óbitos no sexo feminino é estatisticamente superior na população atendida na saúde suplementar, quando comparado com à população brasileira (ꭕ2 = 3.828,282, p<0,001).
As principais causas de morte entre homens e mulheres são as mesmas para ambas as populações. Assim como tanto para a população brasileira (ꭕ2 = 245.845,587, p<0,001), quanto para a população beneficiária de planos de saúde (ꭕ2 = 12.734,294, p<0,001), há uma maior proporção de óbitos por causas externas entre os homens, em comparação às mulheres. Enquanto que nas mulheres há uma maior proporção de óbitos por todas as demais causas, em comparação aos homens. Além disso, a proporção de óbitos no sexo feminino em 2009 aumentou em relação ao ano de 2004 na população atendida na saúde suplementar (ꭕ2 = 44,239, p<0,001).
Com relação às faixas etárias, a distribuição da frequência de óbitos é semelhante em ambas as populações. Tanto na população brasileira, quanto entre o os beneficiários de planos de saúde a faixa etária mais frequente foi a de 80 anos ou mais, com 23% e 30% respectivamente, seguida pela faixa de 70 a 79 anos (20% e 24%, respectivamente) e 60 a 69 anos (16% cada). Contudo existe associação entre a população analisada e faixa etária de óbitos (ꭕ2 = 41.825,060, p<0,001). A população brasileira apresenta maior proporção de óbitos nas faixas etárias de 0-69 anos em comparação à população atendida na saúde suplementar, enquanto que os beneficiários de planos de saúde apresentam maior proporção de óbitos nas faixas etárias acima dos 70 anos.
O teste de correlação de Spearman demonstrou que existe correlação negativa entre a razão M/I de câncer e as taxas de cobertura dos planos de saúde dos estados (rho= -0,830, p<0,001). Ou seja, nos estados em que há uma maior taxa de cobertura de planos de saúde há uma menor razão M/I de câncer.
No ano de 2019 (competência junho de 2019) a maior parte dos beneficiários de planos de saúde é do sexo feminino (53%) e a faixa etária com maior porcentagem da população coberta é de 30 a 49 anos, com 20% da população nesta faixa etária beneficiária de planos de saúde, seguida pelas faixas etárias de 20 a 29 anos e de 30 a 39 anos com 15% cada. O estado com maior porcentagem de beneficiários em 2019 é São Paulo, com 37% da sua população possuindo planos de saúde, seguido pelo Rio de Janeiro (32%) e o Espírito Santo (27%), os estados com menor porcentagem de beneficiários são Roraima e Acre com 6% cada. Vale ressaltar que, embora os valores absolutos tenham variado, tais proporções mantiveram-se relativamente estáveis no período.
Em 2019 constam 47.088.952 beneficiários de planos de saúde, o que corresponde a uma taxa de cobertura de 22,4 beneficiários para cada 100 habitantes no país. A análise da evolução das taxas de cobertura entre 2015 e 2019 evidenciou que houve uma redução no acesso aos planos de saúde no período (Wald=71,322, p<0,001). As taxas de cobertura dos planos de saúde reduziram, em média, 2,2% ano entre 2015 e 2019. A análise evidenciou ainda que apesar de em todos os anos as taxas de cobertura do sexo feminino serem superiores ao do sexo masculino, esta diferença não foi estatisticamente significante (Wald=0,005, p= 0,945) e também não houve interação entre o sexo e tempo (Wald= 0,003, p=0,953), o que demonstra que a redução ocorreu da mesma maneira em ambos os sexos.
Discussão:
Nas últimas décadas o Brasil passou por um acelerado processo de transição epidemiológica que alterou muito significativamente a estrutura da mortalidade no país (Servo, 2014). O envelhecimento populacional, a redução da mortalidade infantil e as melhorias no acesso à serviços de saúde, principalmente através da expansão dos programas de imunização, alteraram o padrão de mortalidade da população brasileira, cuja principal causa de óbito até a década de 70 eram as doenças infecciosas e parasitárias, para doenças não transmissíveis e crônicas não-transmissíveis, como as doenças do aparelho circulatório, que são a principal causa de óbito no Brasil desde a década de 80 (Araújo, 2012; Duarte e Barreto, 2012; Servo 2014).
Em nosso estudo evidenciamos que as doenças não transmissíveis são as principais causas de óbitos tanto para a população brasileira quanto para população atendida na SS. Em ambas as populações, as doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças do aparelho respiratório e causas externas foram as quatro principais causas de óbitos. No entanto, apesar das principais causas serem as mesmas, as proporções de óbitos diferem significativamente nestas populações. Na comparação entre as duas populações há maior proporção de óbitos por causa externas e outras causas na população brasileira, enquanto que, entre os beneficiários de planos de saúde, houve maior proporção de óbitos pelas doenças do aparelho circulatório, neoplasias e doenças do aparelho respiratório.
Na discussão dos resultados é importante destacarmos que em nosso estudo a mortalidade entre os beneficiários de planos de saúde está contida na mortalidade da população brasileira, portanto, as diferenças na estrutura de óbitos destas populações podem ser ainda maiores do que as apresentadas, uma vez que os óbitos entre os beneficiários correspondem a 11% do total de óbitos no período. Dito isto, um aspecto importante para análise das diferenças na proporção das causas de óbitos é a idade. As doenças circulatórias e as neoplasias são mais frequentes em indivíduos idosos, que por sua vez são mais susceptíveis a evoluírem a óbito por estas doenças. Enquanto que a mortalidade por causas externas ocorre com maior frequência em indivíduos jovens, especialmente do sexo masculino, em razão da violência urbana (Simões, 2002).
Quando analisamos o número de óbitos de acordo com a faixa etária, entre os beneficiários de planos de saúde 70% dos óbitos ocorreram em indivíduos com mais de 60 anos, enquanto que no total da população, cerca de 60% dos óbitos ocorreram nesta faixa etária. E de fato nossos resultados demostraram que a população atendida na SS está associada à uma maior proporção de óbito nas faixas etárias acima dos 70 anos. Contudo, embora estudos indiquem um envelhecimento populacional mais intenso entre os beneficiários dos planos de saúde (Stvali, 2011), nossos resultados também demostram que, entre 2015 e 2019, a taxa de cobertura dos planos de saúde na população com mais de 60 anos não é superior à taxa de cobertura nas demais faixas etárias. Ainda que os períodos não sejam os mesmos, estes resultados sugerem que a maior proporção de óbitos nas faixas etárias mais velhas entre beneficiários da SS pode ser consequência de uma menor mortalidade entre os beneficiários mais jovens.
Outro fator que também justifica uma maior proporção de óbitos por causas externas na população brasileira em comparação aos beneficiários de planos de saúde é o sexo. A mortalidade por causas externas acomete muito mais homens do que mulheres (Gonsaga et al, 2012), nossos resultados demonstram que o sexo está associado à mortalidade por causas externas, uma vez que, em ambas as populações, a proporção de óbitos por causa externas em homens é três vezes superior à proporção em mulheres. Também evidenciamos que na população brasileira houve uma maior proporção de óbitos em indivíduos do sexo masculino. Finalmente, entre 2015 e 2019, a maior parte dos beneficiários de planos de saúde eram do sexo feminino.
Com relação ao padrão de mortalidade de ambas as populações entre 2004 e 2009, devemos destacar a melhoria dos registros de óbitos no país, a partir do ano de 2005, que resultou na melhora da informação da causa básica de óbito (INCA,2018), o que explica, principalmente, a redução da mortalidade por outras causas em ambas as populações. A redução da proporção de óbitos por doenças do aparelho circulatório observada apenas entre os beneficiários de planos de saúde, também pode estar associada a um melhor acesso a serviços de saúde, uma vez que dados do sistema de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) de 2008 demostram que as proporções de hipertensos e obesos, que são dois importantes fatores de risco para esta causa de óbito, são muito similares em ambas as populações (Vigitel 2009; 2010).
Merece destaque também o aumento da proporção de óbitos por neoplasias, que é consequência sobretudo do envelhecimento populacional e, no caso da população beneficiária de planos de saúde também pode estar relacionado com a redução da proporção óbitos por doenças do aparelho circulatório. Contudo, este aumento da proporção de óbitos por neoplasias está de acordo com os estudos anteriores do Observatório de Oncologia que demostram o aumento das taxas de mortalidade por câncer no país (Cepas, 2018a) e que em 10% dos municípios brasileiros o câncer já é a principal (Cepas, 2018b), sendo que em 2029 as neoplasias serão a principal causa de óbito no Brasil (Matarazo, 2016).
Considerando a estimativa de que as neoplasias serão a principal causa de óbitos no país em 2029 e a maior proporção de óbitos por neoplasias entre os beneficiários de planos de saúde, bem como as características sócio demográficas já discutidas, é razoável supor que as neoplasias se tornem a principal causa de óbito dos pacientes atendidos na SS em um intervalo de tempo ainda menor. Esta realidade evidencia a importância de políticas públicas de combate ao câncer voltadas não somente para o SUS, mas também para a SS, principalmente no que se refere à incorporação de novas tecnologias para diagnóstico e tratamento em ambos os sistemas de saúde.
No âmbito da SS destaca- se ANS RN n° 428/2017, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, incluindo o diagnóstico e tratamento do câncer (ANS,2014). Esta resolução explica, em parte, o resultado do Vigitel de 2017 que evidenciou que a cobertura dos exames de mamografia e citologia oncótica (Papanicolau) é superior em mulheres beneficiárias de planos de saúde. Entre as mulheres brasileiras com 50 anos ou mais, cerca de 79% delas havia realizado mamografia nos últimos 2 anos e cerca de 83% realizaram a citologia oncótica nos últimos 3 anos, enquanto que entre as mulheres atendidas pela SS, 88% realizou mamografia nos últimos 2 anos e cerca de 89% realizou a citologia oncótica nos últimos 3 anos (Vigitel, 2018a; 2018b).
Com relação ao tratamento, a resolução RN nº 259/2011 determinou prazos para o atendimento de todos os procedimentos cobertos pela SS, garantindo que o início do tratamento do câncer em até 21 dias úteis após a solicitação (ANS,2014). No SUS o prazo para início do tratamento é em até 60 dias (Brasil,2012), mas segundo estudo do Observatório de Oncologia 20% dos pacientes oncológicos no Brasil demora mais de 60 dias para iniciar o tratamento após o diagnóstico (Cepas, 2017). Infelizmente não há informações sobre o tempo de início do tratamento na SS para avaliarmos se RN n° 259/2011 está de fato sendo cumprida.
Estas evidencias, de uma melhor atenção oncológica na SS, vão ao encontro de outro resultado do nosso estudo que mostrou uma forte correlação negativa entre a taxa de cobertura de planos de saúde e a razão M/I dos estados. A razão M/I é uma medida indireta da letalidade do câncer e, portanto, da sobrevida da doença. Assim a razão M/I representa um importante desfecho do tratamento da doença e, consequentemente, da qualidade da assistência aprestada (Reis e Scaff, 2018).
Desta forma, a correlação indica que nos estados com maior taxa de cobertura de planos de saúde há uma menor razão M/I, o que significa uma maior sobrevida dos pacientes com câncer nestes estados. Tais resultados sugerem que o acesso a planos de saúde é fator que impacta sobre a morbimortalidade do câncer, muito possivelmente pelo maior acesso a serviços de saúde (Oliveira et al, 2011; Barros et al, 2013). Contudo é importante destacarmos que o teste de correlação identifica apenas possíveis associações e não estabelece causalidade.
No entanto, ainda que não seja possível afirmar que há maior sobrevida de câncer nos estados com maior taxa de cobertura de planos de saúde, esta associação é forte o suficiente para vermos com alguma preocupação a redução da taxa de cobertura do país entre 2015 e 2019. Embora a redução anual tenha sido modesta, de apenas 2,2% ano, isto representa uma redução de 11% no período, o que corresponde a aproximadamente 5 milhões de pessoas. Logo redução da cobertura dos planos de saúde acarreta diretamente no aumento da demanda do SUS.
Considerações Finais:
O padrão de mortalidade entre os beneficiários de planos de saúde demonstra que o processo de transição epidemiológica ocorre de forma mais acelerada nesta população em comparação ao restante da população brasileira. As neoplasias são a segunda principal causa de morte da população brasileira, incluindo os beneficiários de planos de saúde, demandando desta forma políticas especiais de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer. As evidências do nosso estudo e da literatura sugerem que o atendimento oncológico prestado pela SS é superior àquela prestada pelo SUS, o que impacta nos desfechos da doença. Contudo, por limitações de nosso estudo não é possível afirmar que o acesso à SS garante uma maior sobrevida ao paciente com câncer.
A SS desempenha um papel complementar muito importante no atendimento de saúde da população brasileira. Desta forma o acompanhamento dos beneficiários dos planos de saúde é fundamental para o aprimoramento do setor, garantindo assim um serviço de melhor qualidade para a população brasileira.
Agradecimentos:
Os autores agradecem ao voluntário da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE), Fabrizio Ortiz, pela sua importante contribuição na extração e análise dos dados e criação dos dashboards.
Referências:
Agência Nacional de Saúde Suplementar [homepage da internet]. Dados e indicadores do setor. Rio de Janeiro; 2019b. Disponível em: http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor. Acesso em: 09/12/2019.
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quem somos. Rio de Janeiro; 2019a. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos. Acesso em: 09/12/2019.
Araujo D. Polarização epidemiológica no Brasil. Epidemiol Serv Saúde. 2012; 21(4):6
Barros AF, et al. Tempo para acesso ao tratamento do câncer de mama no Distrito Federal, Brasil Central. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(10):458-63.
Brasil. Lei n° 12.732, de 22 de novembro de 2012. Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início. Diário Oficia da União 23 de nov de 2012.; sessão 1:1.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Vigitel Brasil 2008 Saúde Suplementar: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Rio de Janeiro: 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Vigitel Brasil 2017 Saúde Suplementar: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Rio de Janeiro: 2018a.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2008: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2018: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: 2018b.
Cepas T. 60 dias para o câncer e o direito do paciente. Observatório de Oncologia. 2017. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/60-dias-para-o-cancer-e-o-direito-do-paciente/. Acesso em: 11/12/2019.
Cepas T. Câncer como a primeira causa de morte nos municípios brasileiros. Observatório de Oncologia. 2018. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/cancer-como-a-primeira-causa-de-morte-nos-municipios-brasileiros-em-2015/. Acesso em: 11/12/2019.
Cepas T. O Aumento das Mortes por Câncer no Brasil, 2005-2016. Observatório de Oncologia [Internet]. 2018. Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/o-crescimento-das-mortes-por-cancer-no-brasil-2005-2016/. Acesso em: 11/12/2019.
Conselho Federal de Medicina. Opinião dos brasileiros sobre o atendimento público na área da saúde. Brasília; 2015 [Internet]. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/pesquisadatafolhacfm2015.pdf. Acesso em: 09/12/2019.
Duarte EC, Barreto SM. Transição demográfica e epidemiológica: a Epidemiologia e Serviços de Saúde revisita e atualiza o tema. Epidemiol Serv Saúde. 2012; 21(4):529-532
Fernandes E, et al. An analysis of the supplementary heath sector in Brazil. Health Policy. 2007; 81:242-257. doi:10.1016/j.healthpol.2006.06.001
Gonsaga RAT, et al. Avaliação da mortalidade por causas externas. Rev Col Bras Cir. 2012;39(4):263-267.
