Introdução:
Leucemia é um grupo heterogêneo de cânceres hematológicos caracterizado pelo crescimento descontrolado e maligno de leucócitos ou seus precursores, no sangue ou na medula óssea (Juliusson e Hough, 2016). Este grupo é composto por vários subtipos que são biologicamente distintos e com características clínicas e prognósticos diferentes (Rodriguez-Abreu et al, 2017; Miranda-Filho et al, 2018).
As leucemias são classificadas de acordo com a linhagem e o grau de diferenciação de suas células precursoras. As células precursoras podem ser de origem linfoide ou mieloide e se apresentar de forma diferenciada, levando às formas crônicas da doença, ou de forma imatura, que caracteriza as formas agudas da doença. Desta maneira, os principais subtipos de leucemias são: leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crônica (LMC), leucemia linfoide aguda (LLA) e leucemia linfocítica crônica (LLC) (Rodiguez- Abreu et al, 2017; Miranda-Filho et al, 2018).
No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), a leucemia foi o 13° tipo de câncer mais frequente em 2017, correspondendo a 1,7% do total de novos casos (INCA,2016). Com relação à mortalidade, os óbitos por leucemia no Brasil representaram 3,1% do total de óbitos por câncer em 2017, sendo o 8° tipo de câncer com maior mortalidade (DATASUS, 2019). A leucemia é o câncer mais frequente na população com até 20 anos de idade. Contudo, a maior parte dos casos ocorre em indivíduos idosos (Groves et al, 1995; Miranda-Filho et al, 2018). Além disso, o padrão de ocorrência dos subtipos de leucemia é diferente entre as faixas etárias, na população até 20 anos de idade o subtipo mais frequente é a LLA, enquanto que na população entre 20 e 49 anos a mais frequente é a LMA e nos indivíduos com mais de 50 anos é a LLC (Groves et al, 1995).
Embora nas últimas décadas tenha-se avançado muito no entendimento da fisiopatologia da leucemia, suas causas foram pouco esclarecidas (Schüz e Erdmann, 2016; Almeida-Filho et al, 2018). Isto se deve em grande medida, à variabilidade clínica e epidemiológica entre os diferentes subtipos de leucemia (Almeida-Filho et al, 2018). No entanto, apesar desta grande variabilidade há evidencias que fatores genéticos e hereditários, como a síndrome de Down (Stieglitz e Loh, 2013, Saida, 2017) e a síndrome hereditária do câncer associada à leucemia (Stieglitz e Loh, 2013, Saida, 2017), ambientais, como a exposição à radiação ionizante (Daniels e Schubauer-Berigan, 2011) e ao benzeno (Khalade et al, 2010) e ainda relacionados ao estilo de vida de vida, tais como a obesidade (Dobbins et al, 2011; Amankwah et ala, 2016) e tabagismo (Wang et al, 2015; Qin et al, 2017) aumentam o risco de desenvolver leucemia.
Ante o exposto, as características fisiopatológicas, clínicas e epidemiológicas de cada um dos subtipos de leucemias afeta diretamente o tratamento e, consequentemente, o prognóstico da doença. Desta forma, os padrões de incidência e especialmente mortalidade, são muito díspares entre os diferentes subtipos da doença (Miranda-Filho et al, 2018). Portanto, é fundamental que a morbimortalidade da leucemia seja avaliada considerando cada um dos subtipos que a compõe. Diante deste cenário, no presente estudo, avaliamos as tendências de mortalidade por leucemia no Brasil, entre 2008 e 2017, de acordo com cada um dos subtipos de leucemia, faixa etária e estado de residência.
Metodologia:
O presente estudo é uma pesquisa epidemiológica, retrospectiva de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS).
Através do Sistema de Informações sobre Mortalidade do SUS (SIM-SUS) foram obtidos os registros de óbitos por leucemia no Brasil entre 2008 e 2017. Os óbitos por leucemia foram classificados, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10) em: LLA (C91.0, C91.2, C91.4, C91.5), LLC (C91.1), Outras Leucemias Linfoides (OLL) (C91.7, C91.9), LMA (C92.0, C92.2, C92.3, C92.5, C93.0, C93.2, C94.0, C94.2), LMC (C92.1), Outras Leucemias Mieloides (OLM) (C92.7, C92.9, C93.1, C93.7, C93.9), Leucemia Pró-Mielocítica Aguda (LPA) (C92.4), Outras Leucemias Não Especificadas (OLNE) (C94.1, C94.3, C94.4, C94.5, C95, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9).
Foram calculadas as taxas de mortalidade, por leucemia, específicas para as faixas etárias de 0 a 19 anos, 20 a 29 anos e 50 anos ou mais. Para o cálculo da taxa de mortalidade específica foi utilizado como referencial populacional a Projeção da População das Unidades da Federação por sexo e grupos de idade: 2000-2030 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), disponível no DATASUS. Calculamos também a taxa de mortalidade por leucemia ajustada por idade, utilizando como população padrão, a população brasileira do Censo de 2010.
A evolução das taxas de mortalidade por leucemia específicas e ajustadas foram analisadas através do Modelo Linear Generalizado. O nível de significância adotado em todas as análises foi de 5%.
Resultados:
Mortalidade por Leucemia no Brasil:
Entre 2008 e 2017 foram identificados 63.452 óbitos por leucemia no Brasil. Do total de óbitos, o subtipo mais frequente foi LMA (36%), seguido por OLNE (23%) e LLA (17%). Os óbitos foram mais frequentes entre indivíduos do sexo masculino (54%). A Faixa etária com maior número de óbitos foi a de 70 a 79 anos (19%, seguida pela de 60 a 69 anos (16%) e 80 a 89 anos (14%). As faixas etárias de 0 a 9 anos e de 10 a 19 anos representaram juntas 15% do total de óbitos. O estado de São Paulo apresentou o maior número de óbitos no período analisado, com 24% do total, em seguida vieram os estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro, com 10 e 9% do total de óbitos, respectivamente. Na faixa etária de 0 a 19 anos, o subtipo de leucemia mais frequente foi a LLA com 51% dos casos. No entanto, nas faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais, a LMA foi o subtipo mais frequente representando, respectivamente, 43% e 35% do total de óbitos.
Evolução das Taxas de Mortalidade por Leucemia no Brasil:
Todas as leucemias:
Comparando os números absolutos de óbitos em 2008 e 2017, a mortalidade por leucemia cresceu 19% no Brasil, passando de 5.718 óbitos em 2008 para 6.788 óbitos em 2017. Quando analisamos as taxas de mortalidade por leucemia específicas por faixa etária, não houve alterações significativas para as taxas de mortalidade na população de 0 a 19 anos (Wald=3,068, p=0,080) e de 20 a 49 anos (Wald=1,180, p=0,277). Na população com 50 anos ou mais, houve crescimento da taxa de mortalidade (Wald=19,563, p<0,001) de, em média, 0,8% ao ano (ExpB=1,008, IC= 1,004 – 1,011). No entanto, apesar deste crescimento da faixa etária de 50 anos ou mais, não observamos o crescimento da taxa de mortalidade por leucemia ajustada por idade (Wald=2,676, p=0,102).
Leucemia Linfoide Aguda:
Em valores absolutos, o número de óbito por LLA no Brasil variou entre 1.051 e 1.189 óbitos, não havendo tendência de crescimento ou redução da mortalidade por leucemias no período analisado. De fato, na análise das taxas de mortalidade específicas por faixa etária, não houve alterações significativas nas populações de 0 a 19 anos (Wald=0,286, p=0,593), 20 a 49 anos (Wald=0,001, p=0,973) e de 50 anos ou mais (Wald=0,476, p=0,490). Consequentemente, não houve alteração significativa da taxa de mortalidade por LLA ajustada por idade (Wald=0,284, p=0,594).
Leucemia Mieloide Aguda:
Entre 2017 e 2008, o número absoluto de óbitos por LMA cresceu aproximadamente 23%, variando de 1.996 óbitos em 2008 a 2.462 óbitos em 2017. Com relação à taxa de mortalidade específica, não houve alteração significativa na população de 20 a 49 anos (Wald=0,005, p=0,946). Na população de 0 a 19 anos houve redução (Wald=7,074, p<0,01) de, em média, 1,6 % ao ano (ExpB=0,984, IC=0,972 – 0,996). Já na população de 50 anos ou mais houve um crescimento (Wald=22,020, p<0,001) de, em média, 1,5% ao ano (ExpB=1,015, IC=1,009 – 1,021). Apesar da redução da mortalidade na faixa etária de 0 a 19 anos, a taxa de mortalidade por LMA ajustada por idade no Brasil, apresentou crescimento (Wald=9,740, p<0,01) de, em média, 0,8% ao ano (ExpB=1,008, IC=1,003 – 1,012).
Leucemia Linfocítica Crônica:
A mortalidade por LLC no Brasil, em número absoluto de óbitos, cresceu cerca de 35% entre 2008 e 2017, partindo de 470 óbitos em 2008 para 634 óbitos em 2017. A taxa de mortalidade por LLC específica das faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,052, p=0,820) e de 20 a 49 anos (Wald=1,164, p=0,281) não houve alterações significativas, mas na população de 50 anos ou mais houve crescimento (Wald= 12,608, p<0,01) de, em média, 1,0% ao ano (ExpB=1,010, IC=1,005 – 1,016). Com relação à taxa de mortalidade por LLC ajustada por idade houve crescimento (Wald=8,801, p<0,01) de, em média, 0,9% ao ano (ExpB=1,009, IC=1,003 – 1,015).
Leucemia Mieloide Crônica:
O número de óbitos por LMC, entre 2008 e 2017, caiu de 521 óbitos em 2008 para 423 óbitos em 2017, representando uma redução de cerca de 19% do total de óbitos no país. Esta redução não afetou a mortalidade população de 0 a 19 anos (Wald=1,083, p=0,298). Contudo, nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald=15,387, p<0,001) e 50 anos ou mais (Wald=12,005, p<0,01), a taxa de mortalidade específica reduziu, em média, 5,1% (ExpB=0,949, IC=0,924 – 0,974) e 2,6% ao ano (ExpB=0,974, IC= 0,959 – 0,988), respectivamente. Por consequência, a taxa de mortalidade por LMC ajustada por idade (Wald=16,760, p<0,001) reduziu, em média, 3,2% ao ano (ExpB=0,968, IC=0,953 – 0,983).
Outras Leucemias Linfoides:
O número absoluto de óbitos por OLL cresceu cerca de 62% no período de 2008 a 2017, a contar 142 óbitos em 2008 e 228 óbitos em 2017. Na população de 0 a 19 anos, não houve alteração significativa na taxa de mortalidade de OLL (Wald=1,396, p=0,237). Todavia, houve crescimento da taxa de mortalidade nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald=12,851, p<0,001) e 50 anos ou mais (Wald=7,656, p<0,01) de, em média, 4,5% ao ano (ExpB=1,045, IC=1,020 – 1,071) e 2,7% ao ano (ExpB=1,027, IC=1,008 – 1,047), respectivamente.
Outras Leucemias Mieloides:
A mortalidade por OLM, no Brasil, cresceu de 180 óbitos em 2008 para 285 óbitos em 2017, o que representa um aumento de 58% do número absoluto de óbitos no período. Este crescimento não afetou a taxa de mortalidade específica das faixas etárias 0 a 19 anos (Wald=0,140, p=0,708) e 20 a 49 anos (Wald=0,456, p=0,500). Contudo, na faixa etária de 50 anos ou mais houve um crescimento (Wald=8,870, p<0,01) de, em média, 2,0% ao ano (ExpB=1,020, IC=1,007 – 1,034), o que acarretou no crescimento da taxa de mortalidade por OLM ajustada por idade (Wald=9,460, p<0,01) de, em média, 1,8% ao ano (ExpB=1,018, IC=1,007 – 1,030).
Leucemia Promielocítica Aguda:
A mortalidade por LPA cresceu 146% na comparação entre os anos de 2008 e 2017, partindo de 30 óbitos em 2008 para 74 em 2017. Este crescimento, representou um aumento das taxas de mortalidade por LPA específicas de todas as faixas etárias. Na população de 0 a 19 anos (Wald=4,188, p<0,05), o crescimento foi de, em média, 5,3% ao ano (ExpB=1,053, IC=1,002 – 1,106), na população de 20 a 49 anos (Wald=11,330, p<0,01) o crescimento foi de, em média, 8,7% ao ano (ExpB=1,087, IC=1,036 – 1,142) e na população de 50 anos ou mais (Wald=6,895, p<0,01), o crescimento de, em média, 8,3% ao ano (ExpB=1,020, IC=1,020 – 1,149). Consequentemente, a taxa de mortalidade por LPA ajustada por idade (Wald=54,667, p<0,001) cresceu, em média, 8,0% ao ano (ExpB=1,080, IC=1,058 – 1,102).
Outras Leucemias Não-Especificadas:
O número de óbitos por OLNE cresceu de 1.328 óbitos em 2008 para 1.619 óbitos em 2017, representando um crescimento de aproximadamente 22% neste período. Com relação à taxa de mortalidade por OLNE específica, não houve alteração significativa nas faixa etárias de 20 a 49 anos (Wald=3,688, p=0,055) e 0 a 19 anos (Wald=4,77, p=0,06). Na faixas etária de 50 anos ou mais (Wald=11,263, p<0,001) houve aumento de, em média, 0,7% ao ano (ExpB=1,007, IC=1,003 – 1,011). Contudo, o crescimento das taxas de mortalidade nesta faixas etária não se refletiu no crescimento da taxa de mortalidade por OLNE ajustada por idade (Wald=0,317, p=0,573).
Mortalidade por leucemias dos estados:
Adicionalmente à análise da mortalidade por leucemia no Brasil, analisamos a evolução da mortalidade por leucemia dos estados de São Paulo (SP) e do Rio Grande do Sul (RS). Optamos por realizar estas análises adicionais, pois SP apresentou o maior número absoluto de óbitos por leucemias, principalmente por razões demográficas e, portanto, influencia parte expressiva da taxa de mortalidade do país. O RS, por sua vez, foi selecionado por apresentar a maior taxa de mortalidade por leucemia ajustada por idade do país. A taxa de mortalidade por leucemia do RS é cerca de 40% superior à taxa de mortalidade ajustada do país.
Evolução das Taxas de Mortalidade por Leucemia em São Paulo:
Todas as leucemias:
A mortalidade por leucemia em SP aumentou de 1.433 óbitos em 2008 para 1.631 óbitos em 2017, o que representa um aumento de aproximadamente 14% no número absoluto de óbitos. Apesar do aumento no número de óbitos, a taxa de mortalidade específica reduziu apenas na faixa etária de 0 a 19 anos (Wald=9,231, p<0,01). Uma redução de, em média, 2,9% ao ano (ExpB=0,971, IC=0,953 – 0,990). Nas faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais não houve alterações significativas nas taxas de mortalidade por leucemia. Tampouco, a taxa de mortalidade por leucemia ajustada por idade em SP se alterou significativamente (Wald=0,019, p=0,891).
Leucemia Linfoide Aguda:
A mortalidade por LLA no estado de SP, em valores absolutos, variou entre 216 e 275 óbitos no período analisado, porém sem tendência de crescimento ou redução. A taxa de mortalidade por LLA específica da faixa etária de 0 a 19 ano apresentou queda (Wald=9,908, p<0,01) de, em média, 2,5% ao ano (ExpB=0,975, IC=0,959 – 0,990). No entanto, nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald=0,453, p=0,501) e 50 anos ou mais (Wald=1,027, p=0,311) não houve alterações significativas na taxa de mortalidade. O mesmo foi observado na análise da taxa de mortalidade por LLA ajustada por idade (Wald=3,564, p=0,059).
Leucemia Mieloide Aguda:
Em números absolutos, a mortalidade por LMA em SP cresceu cerca de 20%, partindo de 607 óbitos em 2008 para 727 óbitos em 2017. Com relação às taxas de mortalidade específicas, na faixa etária de 0 a 19 anos houve uma redução (Wald=5,358, p<0,05) de, em média, 3,9% ao ano (ExpB=0,961, IC=0,929 – 0,994). Já as faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald=0,180, p=0,671) e 50 anos ou mais (Wald=2,886, p=0,089) não apresentaram alterações significativas. Assim como a taxa de mortalidade por LMA ajustada por idade (Wald=1,049, p=0,306).
Leucemia Linfocítica Crônica:
A mortalidade por LLC em SP cresceu, em valores absolutos, de 112 óbitos em 2008 para 150 óbitos em 2017, representando um crescimento de cerca de 34%. Contudo, as taxas de mortalidade por LLC específicas das populações de 0 a 19 anos (Wald=0,353, p=0,553), 20 a 49 anos (Wald=0,326, p=0,568) e 50 anos ou mais (Wald=0,159, p=690) não aumentaram de forma significativa. Por consequência, também não houve crescimento significativo na mortalidade por LLC ajustada por idade (Wald=0,341, p=0,559).
Leucemia Mieloide Crônica:
O número de óbitos por LMC entre 2008 e 2017 reduziu cerca de 24%, partindo de 147 óbitos em 2008 para 112 óbitos em 2017. Nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,148, p=0,700) e de 20 a 49 anos (Wald= 2,581, p=0,108) não houve alterações significativas das taxas de mortalidade por LMC especIficas. Todavia, na população de 50 anos ou mais houve um declínio da taxa de mortalidade (Wald=6,209, p<0,05) de, em média, 3,0% ao ano (ExpB=0,970, IC=0947 – 0,994). Logo, a taxa de mortalidade por LMC ajustada pela idade teveuma redução (Wald=5,814, p<0,05) de, em média, 3,2% ao ano (ExpB=0,968, IC=0,943 – 0,994).
Outras Leucemias Linfoides:
A mortalidade por OLL variou muito no período analisado, mas aumentou de 29 óbitos em 2008 para 44 óbitos em 2017, representando um crescimento de cerca de 52%. No entanto, não houve crescimento das taxas de mortalidade por OLL específicas das faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,860, p=0,354), 20 a 49 anos (Wald=1,760, p=0,185) e 50 anos ou mais (Wald=0,155, p=0,694). Consequentemente, não houve crescimento da taxa de mortalidade ajustada por idade (Wald=1,353, p=0,245).
Outras Leucemias Mieloides:
O número absoluto de óbitos por OLM cresceu cerca de 46% no período de 2008 a 2017, aumentando de 39 óbitos em 2008 para 57 em 2017. Contudo, a taxa de mortalidade não se alterou nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,003, p=0,960), 20 a 49 anos (Wald=0,220, p=0,639) e 50 anos ou mais (Wald=0,989, p=0,320). Bem como não houve alteração na taxa de mortalidade por OLM ajustada pela idade (Wald=1,700, p=0,192).
Leucemia Promielocítica Aguda:
O número de óbitos porLPA aumentou de 3 óbitos em 2008 para 20 óbitos em 2017, o que corresponde a um aumento de cerca de 567%. Já a taxa de mortalidade por LPA aumentou apenas na faixa etária de 20 a 49 anos (Wald=4,112, p<0,05), em uma taxa de, em média, 12,3% ao ano (ExpB=1,123, IC=1,004 – 1,255). Não houve alterações significativas das taxas de mortalidade específicas das faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=3,483, p=0,062) e 50 anos ou mais (Wald=0,239, p=0,625). A taxa de mortalidade por LPA ajustada por idade cresceu (Wald=7,061, p<0,01), em média, de 10,4% ao ano (ExpB=1,104, IC=1,026 – 1,187).
Outras Leucemias Não-Especificadas:
A mortalidade por OLNE, em números absolutos, cresceu de 253 em 2008 para 305 em 2017, o que representa cerca de 21%. A taxa de mortalidade por OLNE específica da faixa etária de 20 a 49 anos (Wald=0,307, p=0,580) não se alterou de forma significativa. No entanto, na faixa etária de 0 a 19 anos, a da taxa de mortalidade por OLNE (Wald=6,486, p<0,05) reduziu, em média, 6,6% ao ano (ExpB=0,934, IC=0,886 – 0,984). Já a taxa da faixa etária de 50 anos ou mais cresceu (Wald=5,504, p=0,05), em média, de 1,1% ao ano (ExpB=1,011, IC=1,002 – 1,021). A taxa de mortalidade por OLNE ajustada por idade, por sua vez, não se alterou no período (Wald=0,455, p=0,500).
Evolução das Taxas de Mortalidade por Leucemia no RS:
Todas as leucemias:
A mortalidade por leucemias no RS, em números absolutos, cresceu de 458 óbitos em 2008 para 534 óbitos em 2017, o que representa um crescimento de cerca de 17% do total de óbitos. No entanto, não houve alteração na taxa de mortalidade das faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=3,749, p=0,053), 20 a 49 anos (Wald=0,082, p=0,775) e 50 anos ou mais (Wald=0,004, p=0,952). Assim como não houve alteração na taxa de mortalidade por leucemia ajustada pela idade (Wald=0,170, p=0,680).
Leucemia Linfoide Aguda:
A mortalidade por LLA no RS variou entre 52 e 85 óbitos no período analisado, mas não houve tendência de aumento ou redução. Com relação às taxas de mortalidade por LLA específicas, não houve alterações nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,377, p=0,539) e 20 a 49 anos (Wald=2,746, p=0,098). Todavia, houve uma redução da taxa de mortalidade por LLA na população de 50 anos ou mais (Wald=10,372) de, em média, 6,0% ao ano (ExpB=0,940, IC=0,906 – 0,976). A taxa de mortalidade por LLA ajustada por idade, por sua vez, não se alterou no período (Wald=0,797, p=0,372).
Leucemia Mieloide Aguda:
O número de óbitos de LMA no RS cresceu cerca de 31% entre 2008 e 2017, evoluindo de 130 óbitos em 2008 para 170 óbitos em 2017. Contudo, taxa de mortalidade por LMA não aumentou nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,073, p=0,787) e 20 a 49 anos (Wald=0,371, p=0,542). Na faixa etária de 50 anos ou mais (Wald=4,475, p<0,01) houve crescimento de, em média, 2,5% ao ano (ExpB=1,025, IC=1,002 – 1,047). Todavia, não houve crescimento da taxa de mortalidade por LMA ajustada por idade (Wald=1,902, p=0,168).
Leucemia Linfocítica Crônica:
No período analisado, a mortalidade por LLC no RS cresceu de 64 óbitos em 2008 para 74 óbitos em 2017, o que representa um aumento de cerca de 16% no número absoluto de óbitos. A taxa de mortalidade por LLC não se alterou, no período, nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=1,686, p=0,194), 20 a 49 anos (Wald=0,020, p=0,888) e 50 anos ou mais (Wald=0,512, p=0,474). Por consequência, não houve alteração na taxa de mortalidade por LLC ajustada por idade (Wald=0,750, p=0,386).
Leucemia Mieloide Crônica:
Em números absolutos, a mortalidade por LMC cresceu cerca de 32% no RS, passando de 34 óbitos em 2008 para 45 óbitos em 2017. Na faixa etária de 0 a 19 anos houve apenas um óbito por LMC no período, o que impossibilita a análise da taxa de mortalidade por LMC nesta faixa etária. Na faixa etária de 20 a 49 anos não houve alteração da taxa de mortalidade por LMC (Wald=0,529, p=0,467). Mas na população de 50 anos ou mais (Wald=4,809, p<0,05), houve crescimento de, em média, 2,2% ao ano (ExpB=1,022, IC=1,002 – 1,042). Todavia, não houve alteração na taxa de mortalidade por LMC ajustada pela idade (Wald=1,274, p=0,259).
Outras Leucemias Linfoides:
O número de óbitos por OLL no RS variou entre 14 e 26 óbitos no período analisado, mas sem tendência de crescimento ou redução. Entretanto, não houve alterações significativas das taxas de mortalidade por OLL específicas das faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,058, p=0,810), 20 a 49 anos (Wald=0,028, p=0,867) e 50 anos ou mais (Wald=1,603, p=0,205). Consequentemente, não houve alteração significativa na taxa de mortalidade por OLL ajustada pela idade.
Outras Leucemias Mieloides:
Em números absolutos, a mortalidade por OLM variou entre 21 e 33 óbitos no período analisado, porém sem tendência de crescimento ou redução. Contudo, nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,083, p=0,773), 20 a 49 anos (Wald=0,001, p=0,991) e 50 anos ou mais (Wald=1,528, p=0,216) não houve alterações significativas nas taxas de mortalidade por OLM. Todavia, curiosamente, a taxa de mortalidade por OLM ajustada pela idade (Wald=5,979, p<0,01) reduziu, em média, 3,5% ao ano (ExpB=0,965, IC=0,938 – 0,993).
Leucemia Promielocítica Aguda:
Entre 2008 e 2017 o número de óbitos por LPA no RS variou entre 3 e 11 óbitos ao ano. A taxa de mortalidade por LPA não teve alterações significativas nas faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=0,947, p=0,330), 20 a 49 anos (Wald=0,080, p=0,777) e 50 anos ou mais (Wald=0,714, p=0,398). Assim como a taxa de mortalidade por LPA ajustada por idade (Wald=0,374, p=0,541).
Outras Leucemias Não-Especificadas:
O número de óbito por OLNE aumentou de 111 óbitos em 2008 para 149 óbitos em 2017, o que representa um crescimento de aproximadamente 34% da mortalidade em números absolutos. Entretanto, não houve alterações significativas nas taxas de mortalidade por OLNE específicas das faixas etárias de 0 a 19 anos (Wald=3,425, p=0,064), 20 a 49 anos (Wald=1,719, p=0,190) e 50 anos ou mais (Wald=0,058, p=0,810). Consequentemente, também não houve alteração significativa na taxa de mortalidade por OLNE ajustada por idade (Wald=0,673, p=0,412).
Discussão:
Todas as leucemias
No presente estudo observamos que, embora o número absoluto de óbitos por leucemias no Brasil tenha aumentado em 10 anos, 2008 a 2017, provavelmente em grande medida, decorrente do crescimento populacional no período, não houve crescimento da taxa de mortalidade por leucemias ajustada pela idade. Contudo, quando observamos as taxas de mortalidade por faixa etária, foi evidenciado que, no período, houve um aumento da taxa de mortalidade por leucemias na população com mais de 50 anos de idade. Estes resultados revelam a mesma tendência observada em um outro estudo do Observatório de Oncologia, que também evidenciou o aumento da média da taxa de mortalidade por leucemias, nesta faixa etária, entre os anos de 1997 e 2016 (Correa, 2019). Estes achados podem indicar a necessidade de ações de saúde voltadas para o aumento da sobrevida dos casos de leucemia, especialmente na população mais velha.
No estado de SP, os achados que diferiram da tendência nacional, foi a evidenciação de uma significativa redução (209% ao ano) da taxa de mortalidade por leucemia na faixa etária de 0 a 19 anos e o não crescimento da taxa de mortalidade por leucemia na faixa etária de 50 anos ou mais. Tais resultados demostram um panorama da mortalidade por leucemias no estado de SP melhor que a média nacional.
A única diferença observada no RS, quando comparado aos achados nacionais, é que não se observou aumento na taxa de mortalidade por leucemias na população com mais de 50 anos. No entanto, o RS apresentou uma taxa de mortalidade ajustada por idade cerca de 40% maior que a taxa nacional. Este resultado poderia ser explicado, em parte, pela correlação positiva entre o IDH e a taxa de mortalidade por leucemias (Mohammadian et al, 2018), porém, como outros estados com IDH superior ao do RS apresentam taxas de mortalidade por leucemias inferiores (por exemplo o estado de SP (Atlas Brasil, 2019)) essa hipótese fica bastante enfraquecida.
Leucemia Mieloide Aguda
Dentre os subtipos de leucemia, a LMA foi a que apresentou a maior taxa de mortalidade, sendo a causa mais frequente de óbito por leucemia nos pacientes acima dos 20 anos de idade. Esses achados podem, em parte, ser justificados pelo fato da LMA ser o subtipo mais comum na população adulta e apresentar uma taxa de sobrevida inferior à LLC (subtipo mais comum em idosos (Ellison,2016)). Avaliando-se a taxa de mortalidade por LMA ajustada pela idade no Brasil, foi observado um aumento de 0,8% ao ano, no período considerado.
Já as taxas de mortalidade por faixa etária revelaram queda na pediatria (0 a 19 anos) e aumento na população mais velha (50 anos ou mais). Como a sobrevida em 5 anos é muito superior nos indivíduos mais jovens (Redaniel et al, 2015) e a idade é sabidamente um fator de pior prognóstico para a LMA (Keplin et al, 2014; Ossenkoppele e Lowenberg, 2015), estas tendências observadas no país estão alinhadas ao que se conhece da doença. Além disso, como os mais velhos (50+) representaram 48% do total de óbitos por LMA, muito provavelmente, o aumento da taxa de mortalidade observado nesta faixa etária levou ao aumento de 0,8% ao ano na taxa de mortalidade ajustada pela idade do país. A redução da mortalidade por LMA observada na população pediátrica e o aumento verificado na população mais velha, sugerem que houve uma melhora na atenção à população infanto-juvenil que não foi percebida no atendimento aos mais velhos.
Em SP, diferentemente do restante do país, não houve crescimento da taxa de mortalidade ajustada por idade, não houve crescimento da mortalidade por LMA na população com mais de 50 anos de idade e a redução na taxa de mortalidade por LMA na pediatria (0 a 19 anos) foi muito superior à observada no Brasil, ainda que os intervalos de confiança se sobreponham. Tais resultados evidenciam que os serviços ofertados para atenção dos pacientes com LMA em SP são de melhor qualidade que os demais serviços prestados no país, uma vez que levaram a melhores desfechos de saúde.
O estado do RS, opostamente ao cenário observado em SP e no Brasil, não reduziu as taxas de mortalidade por LMA na população infanto-juvenil. Além disso, o crescimento verificado na taxa de mortalidade na população com mais de 50 anos foi superior ao observado no país. No entanto, curiosamente, apesar destas disparidades, não apresentou aumento da taxa de mortalidade por LMA ajustada por idade. Todavia, com esses desfechos de saúde piores que os índices nacionais, pode-se recomendar que o RS concentre esforços em ações de melhoria no cuidado ao paciente com LMA.
Leucemia Linfoide Aguda
A LLA foi a principal causa de mortalidade por leucemias da população pediátrica do país, o que é esperado, visto que a LLA corresponde de 60% a 80% dos casos de leucemia nesta faixa etária (Bonaventure et al, 2017; Miranda-Filho et al, 2018). No entanto, no período analisado, não houve alteração da taxa de mortalidade por LLA, ajusta por idade ou específica das faixas etárias. Estes achados podem indicar que houve uma melhora no atendimento aos pacientes pediátricos do país, visto que Silva e colaboradores, também utilizando dados do SIM-SUS, observaram o crescimento da mortalidade por leucemia linfoides em jovens e crianças, entre 1980 e 2010 (Silva et al, 2014).
No estado de SP, a redução (2,9% ao ano) da taxa de mortalidade por LLA na população com até 19 anos de idade sugere que houve um importante avanço no combate ao câncer infanto-juvenil, pois esta tendência não foi observada no panorama nacional, especialmente considerando, como já citado, a tendência de crescimento da mortalidade por leucemias linfoides no país até o ano de 2010 (Silva et al, 2014).
O estado do RS, seguindo a tendência nacional, não apresentou alteração na taxa de mortalidade por LLA na faixa etária de 0 a 19 anos. No entanto, na faixa etária de 50 anos ou mais, a taxa de mortalidade por LLA apresentou forte redução, muito embora ela tenha representado apenas 7% dos óbitos.
Leucemia Promielocítica Aguda
A maior parte dos óbitos por LPA, ocorreu na população com idade entre 20 e 49 anos, o que está de acordo com resultados da literatura que evidenciam maior incidência nesta faixa etária (Thuler e Pombo de Oliveira, 2017). Com relação à análise da taxa de mortalidade por LPA, no Brasil houve forte aumento em todas as faixas etárias e, por consequência, na taxa de mortalidade por LPA ajustada por idade.
No estado de SP a taxa de mortalidade por LPA cresceu apenas na população com idade entre 20 e 29 anos, mas que ainda assim ocasionou o aumento da taxa de mortalidade ajustada por idade. O RS não teve aumento da taxa de mortalidade por LPA, mas é importante destacarmos que, apesar disso, este estado apresenta uma taxa de mortalidade por LPA ajustada por idade cerca de 50% maior que as apresentadas no Brasil e em SP.
O aumento das taxas de mortalidade por LPA é preocupante, pois evidências da literatura indicam que o acesso ao tratamento com ATRA precocemente é um fator determinante para a redução da sua mortalidade (Lehmann et al, 2011). Desta forma, é possível que o aumento da mortalidade observado no Brasil e em SP, a as altas taxas do RS, sejam decorrentes da dificuldade de diagnóstico precoce e/ou rápido início do tratamento.
Leucemia Linfocítica Crônica
A taxa de mortalidade por LLC, no Brasil, aumentou apenas na população com mais de 50 anos. Este resultado é justificado por tratar-se de um subtipo de leucemia predominantemente de pessoas idosas (Scarfò et al, 2016). Em consequência disso, cresceu também a taxa de mortalidade de LLC ajustada por idade.
Entretanto, nos estados do RS e SP, não houve aumento das taxas por faixa etária, tampouco na taxa ajustada por idade. Não só os resultados do cenário nacional são preocupantes, mas igualmente os dos estados, uma vez que estão na contramão dos achados de estudos europeus e norte-americanos que têm evidenciado o aumento da sobrevida por LLC (Klepin et al, 2014; Lenartova et al, 2016).
Leucemia Mieloide Crônica
A LMC, por sua vez, teve uma redução da taxa de mortalidade nas faixas etárias a partir dos 20 anos de idade que, consequentemente, acarretou na redução da taxa de mortalidade por LMC ajustada por idade no Brasil. Esta redução da mortalidade é corroborada por um estudo do Observatório de Oncologia que evidenciou o crescimento de quase 16% ano do número de pacientes que realizam tratamento de LMC no SUS (Melo et al, 2019). O aumento do número de pacientes em tratamento associado à redução da mortalidade sugere um aumento da sobrevida dos pacientes com LMC.
A hipótese do aumento da sobrevida dos pacientes com LMC no Brasil é fortalecida pelo fato da incorporação do imatinibe ter acontecido a partir de 2001 para segunda linha de tratamento no SUS (Scopel e Chaves, 2015), em 2008 houve a ampliação do uso após a aprovação de uso como primeira linha do tratamento e, por fim, a expansão do acesso, com disponibilização de sua versão genérica, em 2012 (Instituto Vital Brazil, 2019) – o imatinibe representou um enorme avanço no tratamento da LMC, aumentando a sobrevida de tal forma que fez da LMC uma condição estável e permanente: nos Estados Unidos a taxa de mortalidade por LMC ajustada teve redução de mais de 50% entre os anos de 1996 e 2006 (Hochhaus, 2017).
No estado de SP, também se verificou a queda da taxa de mortalidade por LMC ajustada por idade. Contudo, nas taxas por faixa etária, houve redução apenas entre a população com mais de 50 anos de idade. Pelo fato deste subtipo de leucemia ser mais frequente na população idosa (Höglund et al, 2015), foi este o principal fator que determinou a queda da taxa de mortalidade por LMC ajustada por idade.
Já o RS apresentou um preocupante aumento da taxa de mortalidade por LMC na faixa etária acima dos 50 anos, pois, a despeito de não aumento da taxa ajustada por idade, este resultado evencia uma grave dificuldade dos pacientes com LMC no acesso ao tratamento adequado, com impacto direto em sua sobrevida.
Leucemias Não Especificadas:
No período avaliado, houve aumento das taxas de mortalidade por OLL e OLM no Brasil, impulsionadas principalmente pelo aumento nas taxas de mortalidade por estes subtipos na faixa etária de 50 anos ou mais.
Com relação aos estados, SP não apresentou aumento das taxas de mortalidade por nenhum dos subtipos não esclarecidos. Já o RS reduziu sua taxa de mortalidade por OLM ajustada pela idade.
Finalmente, um aspecto importante que deve ser abordado na análise dos dados de mortalidade por leucemias é a qualidade dos registros do SIM-SUS. A melhora na qualidade do preenchimento dos registros de óbitos observada no Brasil poderia acarretar no aumento da mortalidade por leucemia (incluído todos os seus subtipos) devido ao incremento na identificação da causa básica do óbito. Todavia, esta melhora ocorreu principalmente em 2005, logo, o período que analisamos é posterior a essa melhora significativa da qualidade dos registros (INCA, 2016).
Considerações Finais:
Uma importante reflexão que deve ser feita frente às análises de mortalidade por câncer é que, independentemente do tipo de câncer, esta possui íntima relação com a sua incidência (Ades et al, 2019). Comparando as estimativas das taxas bruta de incidência de leucemias no Brasil, entre 2008 e 2016, nota-se um aumento de quase 24% (INCA, 2008; 2016). Portanto, o aumento das taxas ajustadas de mortalidade por LMA, OLL, OLM e LPA no país podem ser consequência deste aumento da incidência. No entanto, infelizmente, o INCA não estima a incidência de cada subtipo de leucemia, de forma que não é possível avaliar a relação entre incidência e mortalidade de maneira mais aprofundada para cada subtipo.
No presente estudo observamos que, embora a taxa ajustada de mortalidade por leucemia do Brasil não tenha se alterado no período analisado, houve importantes variações na mortalidade de acordo com o subtipo de leucemia e a faixa etária. As diferenças fisiopatologias, epidemiológicas e clínicas dos subtipos de leucemias afetam diretamente os desfechos da doença, evidenciando assim a importância da análise mais aprofundada de cada subtipo. Entretanto, infelizmente, existem poucos estudos epidemiológicos e de base populacional que avaliam morbimortalidade de cada um dos subtipos no país.
No Brasil, com exceção da LMC, cuja queda da mortalidade está diretamente relacionada com a eficácia terapêutica e ampliação de acesso do imatinibe, não houve redução das taxas ajustadas de mortalidade dos subtipos de leucemia. Pelo contrário, houve o aumento em muitos deles, especialmente da LMA, que é subtipo mais frequente em número de óbitos. O aumento das taxas ajustadas de mortalidade foi, em grande medida, impulsionado pelo aumento das taxas de mortalidade na população com 50 anos ou mais.
Em relação aos estados analisados, SP apresentou cenário um pouco melhor em relação ao observado no país, especialmente em relação à redução das taxas de mortalidade por LLA e LMA na população de 0 a 19 anos. Apesar disso, SP, com exceção da LMC, não apresentou redução das taxas ajustadas por idade de mortalidade por leucemia e seus subtipos.
O cenário da mortalidade por leucemia no RS merece especial destaque, pois, embora não tenha havido o aumento das taxas ajustadas de mortalidade por nenhum dos subtipos de leucemia, as taxas de mortalidade por leucemia neste estado são, em média, superiores às observadas no país. Além disso, surpreendentemente, não houve redução da taxa ajustada de mortalidade por LMC, havendo, inclusive, aumento na população com 50 anos ou mais.
Os resultados deste estudo evidenciam a importância do fortalecimento de políticas públicas voltadas ao diagnóstico precoce e acesso ao tratamento dos pacientes com leucemia, com especial atenção para a população idosa, afim de aumentar a sobrevida destes pacientes.
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