As neoplasias hematológicas (NH) constituem uma categoria de cânceres que se originam a partir de células hematopoiéticas (Batista et al, 2017). Clinicamente as NH podem ser classificadas como leucemias, linfomas, mieloma múltiplo e neoplasias de plasmócitos (MM) e as síndromes mielodisplásicas (SMD) (Rodriguez-Abreu et al., 2007; Batista et al., 2016). Contudo, a principal classificação é baseada nos tipos celulares que são primariamente afetadas em cada grupo. As neoplasias originadas a partir de células da medula óssea são denominadas neoplasias mieloides, neste grupo encontram- se as leucemias mieloides aguda (LMA) e crônica (LMC) e as SMD. Já as derivadas do sistema linfático são denominadas neoplasias linfoides e compreendem o linfoma de Hodgkin (LH), linfoma não- Hodgkin (LNH) e as leucemias linfocíticas aguda (LLA) e crônica (LLC), além do MM (Swerdlow et al., 2008).
Assim como os tumores sólidos, o envelhecimento é o principal fator de risco para a grande maioria das neoplasias hematológicas. O envelhecimento está associado com alterações moleculares e funcionais das células hematopoiéticas, especialmente nos processos de renovação e diferenciação das células da medula óssea e sistema linfático. Tais alterações são condições importantes para o desenvolvimento das NH (Buisman e de Haan, 2019). De fato, a mediana de idade é superior a 60 anos para todas as NH (Krok-Schoen et al., 2018). É pertinente ressaltarmos que, embora as leucemias sejam o tipo de câncer mais comum em crianças e adolescentes, a sua frequência é maior na população idosa (Rodriguez-Abreu et al., 2016; Miranda-Filho et al., 2018).
Além do envelhecimento, existem outros fatores de risco associados com o desenvolvimento de NH, como a exposição a agrotóxicos, radiação ionizante, benzeno e outros hidrocarbonetos, além de alguns tipos de infecções virais (Parodi at al., 2015). Entretanto, além da exposição a agentes ambientais, os fatores de risco associados ao estilo de vida também estão relacionados com a morbimortalidade por NH (Rezende et al, 2019; Sung et al, 2019). Hábitos como tabagismo, dieta e atividade física, além da obesidade, podem estar associados com o desenvolvimento de NH (Kroll et al., 2012; Walter et al., 2013; Hagström et al., 2018; Sargentanis et al., 2018). Estudos demonstram que os hábitos de vida relacionados ao estilo de vida podem estar associados ao aumento da incidência de vários tipos de NH nos últimos anos, especialmente entre a população mais jovem (Rosenberg et al, 2012; Sung et al., 2019).
Recentemente o Observatório de Oncologia evidenciou o aumento das taxas de incidência (dos Registros de Câncer de Base Populacional- RCBPs) e mortalidade (dos estados brasileiros) na população brasileira, com particular ênfase na população com idade entre 20 e 49 anos, que apresentou aumento das taxas de incidência ou mortalidade de 10 tipos de cânceres (Correa N, 2019). Tendo em vista os resultados obtidos na pesquisa anterior do Observatório de Oncologia e, principalmente, o impacto das NH para a saúde pública, no presente estudo objetivamos avaliar a evolução das taxas de incidência e mortalidade dos principais tipos de NH, tanto na população de 20 a 49 anos quanto na população com 50 anos ou mais.
Materiais e Métodos:
Pesquisa epidemiológica, retrospectiva, longitudinal de delineamento ecológico, a partir de bases de dados secundários e abertos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do Instituto Nacional do Câncer José Alencar de Gomes da Silva (INCA).
Foram analisados os principais grupos de neoplasias hematológicas, de acordo com os códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID 10) adotada pelo INCA: LH (C81); LNH (C82-C85; C96), MM (C90) e leucemias (C91-C95).
Por meio do tabulador do Atlas On-line de Mortalidade do INCA, foram obtidas as taxas brutas de mortalidade dos estados brasileiros por tipo de câncer e por faixa etária, no período de 1997 e 2016.
As taxas brutas de incidência foram calculadas a partir dos dados dos do RCBP do INCA. A incidência dos cânceres avaliados, de cada um dos centros registradores do RCBP, por faixa etária, no período de 1997 e 2016, foram obtidos através do tabulador das informações do RCBP. A taxa bruta de incidência para cada um dos centros registrados do RCBP foi calculada a partir da incidência dos canceres avaliados e dos dados populacionais das cidades que compõem cada um dos centros registradores do RCBP.
A referência populacional das cidades que compõem cada um dos centros registradores do RCBP utilizadas como denominadores para o cálculo das taxas de incidência foram as mesmas utilizadas pelo Atlas On-line de Mortalidade, para o cálculo das taxas de mortalidade e obtidas através do Datasus. Para os anos de 1997 a 1999 utilizamos as estimativas populacionais intercensitárias (1979 a 1999), para os anos de 2000 a 2013, utilizamos as estimativas preliminares efetuadas por estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), de 2014 a 2015 utilizamos as estimativas preliminares elaboradas pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE e, finalmente, para o ano de 2016 foi utilizada a população do ano de 2015, conforme o Atlas On-line de Mortalidade.
Tendo em vista o objetivo de avaliar a evolução da incidência e mortalidade por câncer de acordo com a faixa etária, as taxas brutas de incidência e mortalidade foram calculadas para as faixas etárias de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais.
A evolução das taxas de mortalidade dos estados brasileiros e das taxas de incidência dos centros registradores do RCBP durante o período de 1997 a 2016 foi analisada por meio do modelo estatístico de Equações de Estimativas Generalizadas. O nível de significância adotado em a análise foi de 5%.
Resultados
Incidência e Mortalidade
Entre 1997 e 2016, os centros registradores do RCBP identificaram 80.306 novos casos de NH na população adulta (20 anos de idade ou mais), o que corresponde a cerca de 5% do total de novos casos de câncer identificados no período. No mesmo período, no Brasil, foram registrados 213.750 óbitos por NH na população adulta, o que corresponde a 7% do total de óbitos por neoplasias.
Linfoma de Hodgkin:
Na população com idade entre 20 e 49 anos não houve alteração nas taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 1,199, p=0,274) e mortalidade dos estados (Wald= 0,002, p=0,962) por LH, apesar da sua variação no período analisado. Na faixa etária de 50 anos ou mais houve redução tanto das taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 4,904, p<0,05), quanto das taxas de mortalidade dos estados (Wald=12,271, p<0,001). A taxa de incidência reduziu, em média, 1,9% ao ano (ExpB= 0,981, IC= 0,965 – 0,998), enquanto que a taxa de mortalidade reduziu, em média, 1,4% ao ano, (ExpB= 0,986, IC= 0,978-0,994).
Linfoma não-Hodgkin:
Não houve aumento ou redução das taxas de incidência de LNH dos RCBPs nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Wald= 1,199, p=0,274) e 50 anos ou mais (Wald= 4,904, p<0,05). Contudo houve aumento das taxas de mortalidade na população com idade entre 20 e 49 anos (Wald= 5,057, p<0,05) e na população com 50 anos mais (Wald= 8,596, p<0,01). A mortalidade por LNH cresceu, em média, 0,9% ao ano (ExpB=1,009, IC= 1,001 – 1,017) na população de 20 a 49 anos e, em média, 1,6% ao ano na população com 50 anos ou mais (ExpB=1,016, IC= 1,005 – 1,026). No entanto, apesar do crescimento das taxas de mortalidade entre a população com 50 anos ou mais ter sido superior ao da população com idade entre 20 e 49 anos, esta diferença não foi estatisticamente significante.
Mieloma múltiplo e neoplasias de plasmócitos:
Não houve aumento ou redução das taxas de incidência de MM dos RCBPs na população de 20 a 49 anos (Wald= 1,203, p= 0,273) e da população com 50 anos ou mais (Wald= 0,024, p= 0,878). Com relação às taxas de mortalidade, não houve alteração na população entre 20 e 49 anos (Wald= 2,069, p= 0,150). No entanto, na população com 50 anos ou mais, houve aumento da mortalidade no período (Wald= 20,750, p<0,001). As taxas de mortalidade dos estados, nesta faixa etária, cresceram, em média, 2,7% ao ano (ExpB= 1,027, IC= 1,015-1,039).
Leucemias:
Na população com idade entre 20 e 49 anos as taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 0,701, p=0,401) e mortalidade dos estados (Wald= 0,255, p=0,614) por leucemias se mantiveram estáveis. Na faixa etária de 50 anos ou mais houve aumento tanto das taxas de incidência dos RCBPs (Wald= 4,679, p<0,05), quanto das taxas de mortalidade dos estados (Wald= 26,788, p<0,001). A taxa de incidência aumentou, em média, 1,9% ao ano (ExpB= 1,019, IC= 1,002 – 1,036), enquanto que a taxa de mortalidade aumentou, em média, 2,1% ao ano (ExpB=1,021, IC= 1,013-1,029).
Síndrome Mielodisplásica:
As taxas de incidência de SMD dos RCBPS, apesar da variação, se mantiveram estáveis na população de 20 a 49 anos (Wald= 0,181, p= 0,670). Porém na população com 50 anos ou mais houve o aumento (Wald= 6,115, p<0,05) das taxas incidência de, em média, 6% ao ano (ExpB= 1,060, IC= 1,012-1,111). No que ser refere a mortalidade por SMD, houve aumento das taxas de mortalidade dos estados na faixa etária de 20 a 49 anos (Wald= 8,239, p<0,01) e na de 50 anos ou mais (Wald= 97,743, p<0,001). Entre a população mais jovem as taxas de mortalidade cresceram, em média, 6,8% (ExpB= 1,068, IC= 1,021-1,117) e na população mais velha, o crescimento médio foi de 7,1% ao ano.
Tabela 1: Resumo dos principais resultados.
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Taxa de incidência (RCBP) | Taxa de Mortalidade (Estados) | ||
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De 20 a 49 anos | 50 anos ou mais | De 20 a 49 anos | 50 anos ou mais |
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Linfoma de Hodgkin |
– | Reduziu | – |
Reduziu |
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Linfoma não-Hodgkin |
– | – | Aumentou |
Aumentou |
| Mieloma Múltiplo | – | – | – |
Aumentou |
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Leucemias |
– | Aumentou | – |
Aumentou |
| Síndrome Mielodisplásica | – | Aumentou | Aumentou |
Aumentou |
Para visualizar os gráficos dos resultados, clique aqui.
Discussão
Nossos resultados demostram que, na população de 20 a 49 anos, das neoplasias hematológicas pesquisadas, houve aumento da mortalidade apenas por LNH e SMD. Por outro lado, na população de 50 anos ou mais, houve aumento da mortalidade por LNH, MM, leucemias, SMD e redução da mortalidade por LH.
Em relação a incidência registrada pelos centros registradores do RCBP, observou-se alteração apenas na faixa etária mais velha (50+), com aumento da incidência de leucemias e SMD e redução de LH.
No que se refere ao LH, os países da Europa Ocidental vêm apresentando a redução das taxas de mortalidade em todas as faixas etárias, em virtude, principalmente, dos avanços do tratamento (Bosetti et al., 2008; Pastor-Barriuso e López-Abente, 2014). Curiosamente, nossos resultados demostram que no Brasil, a mortalidade por LH diminuiu apenas na faixa etária de 50 anos ou mais. No período analisado, as taxas de incidência e mortalidade por LH na população com idade entre 20 e 49 anos se mantiveram estáveis. O LH é mais frequente em adultos jovens, o que pode justificar até certo ponto, a redução da incidência apenas na faixa etária mais velha (Shanbhag e Ambinder, 2018). No entanto, os dados de mortalidade sugerem que os avanços no tratamento do LH praticamente não impactaram no prognóstico da população mais jovem.
Para o LNH não houve alteração das taxas de incidências dos RCBPs em nenhuma das faixas etárias analisadas. Contudo, houve aumento das taxas de mortalidade para ambas. Nossos achados vão ao encontro de outros resultados da literatura que evidenciam o aumento da mortalidade por LNH na população brasileira (Boccolini et al., 2015). Porém, o cenário nacional vai no sentido oposto de estudos internacionais que evidenciaram a redução da mortalidade por LNH, a partir dos anos 2000, na Europa e Austrália (Bosetti et al., 2008; Coory e Gill,2008). É inequívoco, portanto, a necessidade de maiores investimentos em prevenção, diagnóstico e tratamento do LNH no Brasil.
Uma vez que estudos demonstram que a obesidade, o tabagismo e o consumo excessivo de álcool estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes com LNH (Talamini et al., 2008; Leo et al., 2014), neste contexto, políticas públicas voltadas à redução destes hábitos terão grande impacto sobre a mortalidade por LNH.
Em um estudo recente, Sun e colaboradores (2019) evidenciaram que na população americana houve o aumento da incidência de MM e leucemias entre 1995 e 2014, em ambas as faixas etárias. Segundo os autores, este aumento pode estar associado à prevalência da obesidade na população americana (Sun et al., 2019). O nosso estudo constatou aumento de incidência apenas das leucemias e SMD e somente na população mais velha. Esta diferença pode ser explicada, em parte, pela menor prevalência da obesidade no Brasil em relação aos Estados Unidos (Ng et al., 2014).
Com relação ao MM, é interessante destacarmos que as médias das taxas de incidência na população com idade entre 20 e 49 anos é cerca de 15 vezes inferior à da população com 50 anos ou mais, sendo, portanto, uma neoplasia majoritariamente da população idosa. Curado e colaboradores (2018), a partir de dados do Observatório Global de Câncer da Agência Internacional de Pesquisa de Câncer, revelaram o aumento das taxas de mortalidade por MM no Brasil, em pessoas com mais de 50 anos e de ambos os sexos (Curado et al., 2018). Contudo, apesar de sua maior frequência na população idosa, por se tratar de uma doença de baixa incidência, este aumento da mortalidade pode ser reflexo da melhoria do preenchimento das Declarações de óbito, especialmente a partir do ano de 2005 (INCA, 2017).
As leucemias, por sua vez, apesar de serem o principal tipo de câncer infanto-juvenil, a maior frequência de casos ocorre na polução idosa. Esta maior frequência na população idosa, pode ser umas das explicações para o aumento da incidência e mortalidade apenas na população com mais de 50 anos observado em nosso estudo. O aumento da morbimortalidade por leucemias apenas na população com 50 anos ou mais pode ser explicado pelo menor escore performance apresentado nesta faixa etária (Appelbaum et al., 2006), que por sua vez, está associado a uma maior mortalidade pela doença (Østgård et al., 2015). Contudo, o tabagismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento de leucemias (Brownson et al., 1993, INCA, 2019).
Segundo Dados do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), a redução do tabagismo em faixas etárias acima de 55 anos entre 2008 e 2018, foi proporcionalmente menor do que nas demais faixas etárias. Além disso a faixa etária entre 55 e 65 anos é a com maior proporção de fumantes da população, com 12,3% do total (VIGITEL,2010; 2019).
No que diz respeito às SMD, trata-se de uma NH rara, sendo mais frequente na população acima de 65 anos e no sexo masculino (Wells et al., 2016). Há poucas informações disponíveis sobre a evolução da epidemiologia da SMD, estudos apontam para o aumento das taxas de incidência na população americana. No entanto, estes mesmos estudos ponderam que a subnotificação é um importante viés para a avaliação da tendência de crescimento da incidência de SMD (Cogle et al., 2011; Zeidan et al., 2018). Estima- se que nos Estados Unidos, entre 2001 e 2004, apenas 4% dos casos de SMD foram notificados (Rollinson et al., 2008).
Portanto, é possível que no caso da SMD, assim como o MM, o aumento da incidência na população com mais de 50 anos e, principalmente, o aumento da mortalidade em ambas as faixas etárias, observados em nosso estudo, sejam consequência da melhoria do preenchimento das Declarações de óbito e a expansão da população coberta pelos RCBP, a partir do ano de 2005 (INCA, 2017).
Todavia, vale destacar que o tabagismo também é um possível fator de risco para o desenvolvimento da SMD (Björk et al., 2000). Embora a exposição crônica a outros fatores ambientais e ocupacionais como o benzeno, solventes e inseticidas, bem como tratamento prévio com radioterapia e quimioterapia também estão fortemente associados com a SMD (Ma X, 2012; Cogle CR, 2015).
Considerações Finais
Os dados nacionais mostram que as NH correspondem a 5% do total de novos casos de todas as neoplasias e 7% de todos os óbitos por câncer. Apesar das limitações inerentes às fontes de dados, uma vez que a incidência se refere aos locais dos RCBPs e a mortalidade se refere aos estados brasileiros, estes resultados sugerem que as NH apresentam uma maior letalidade se comparado às outras neoplasias.
Com exceção do LH, todas as NH apresentaram aumento das taxas de incidência ou mortalidade entre 1997 e 2016. Dentre as NH, é importante destacarmos o LNH, pois, ao contrário de tendências internacionais, a mortalidade por esta doença está aumentando em ambas as faixas etárias no Brasil, o que pode indicar inadequação ou insuficiência das terapias utilizadas no país.
O presente estudo ressalta a importância do estabelecimento de políticas públicas de promoção da saúde, prevenção e controle do câncer, especialmente aquelas voltadas para prevenção dos fatores que risco que incluem a adoção de um estilo de vida saudável. Isso levaria não apenas a redução do impacto das NH, mas de todas as neoplasias.
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