Introdução:
O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres no Brasil e no mundo (Lee et al, 2012). Segundo estimativa do Instituto Nacional do Câncer, a neoplasia mais incidente no país é a de mama, independentemente do sexo, sendo esperado que mais de 65 mil mulheres sejam acometidas pela doença em 2020 (INCA, 2020). Além disso, em 2019 (dados preliminares), o câncer de mama, dentre todas as neoplasias, foi a segunda causa de óbito mais frequente, sendo responsável por mais de 18 mil mortes no ano (SIM-DATASUS, 2020). Estudos recentes vêm demostrando o aumento tanto da incidência como da mortalidade por câncer de mama no Brasil (Lee et al, 2012; Correa N, 2019).
O aumento da morbimortalidade desta neoplasia representa um grande desafio para o Sistema Único de Saúde (SUS), visto que os melhores desfechos de tratamento e qualidade de vida estão fortemente associados ao diagnóstico precoce, nos estádios iniciais da doença, e ao rápido início do tratamento (Polverini et al, 2016, Eriksson et al, 2018; Mello Ramirez Medina, 2018; Rodriguez-Rincon et al, 2019), e há alguns estudos que demostram que, no Brasil, o diagnóstico do câncer de mama é tardio em 40% dos casos (Renna Junior e Silva; 2018; Franzoi et al, 2019; TCU 2019) e, em cerca de 36%, o início do tratamento ocorre após 60 dias do diagnóstico (Renna Junior e Silva, 2018).
Esse contexto evidencia a importância de se implementar políticas públicas voltadas para antecipar a detecção e o início do tratamento do câncer de mama, para minimizar o impacto desta enfermidade na saúde das brasileiras. Contudo, para a elaboração e posterior monitoramento do efeito de tais políticas, são necessários dados de base populacional, a fim de caracterizar tanto os indivíduos atendidos pelo SUS bem como a realidade do diagnóstico e tratamento prestados, nas diferentes regiões do país.
Desta forma, o presente estudo se propõe a apresentar o panorama de atendimento das mulheres com câncer de mama, no âmbito do SUS. Este panorama caracteriza a população atendida e a produção do SUS para o rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer de mama, no período de 2015 a 2019, trazendo, assim, as informações necessárias, mencionadas acima, para apoiar não só a formulação, mas, sobretudo, a gestão das políticas de saúde voltadas ao controle do câncer de mama.
Metodologia:
Trata-se de um estudo longitudinal, retrospectivo e descritivo, baseado em dados secundários e abertos disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Foram utilizadas as informações das bases de Produção Ambulatorial (PA), de Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) de Quimioterapia e Radioterapia do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), da base de Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) do Sistema de Informações Hospitalares dos SUS (SIH-SUS) e do Registro Hospitalar de Câncer (RHC) do INCA.
O estudo se baseou nos registros de produção e atendimento ambulatorial (PA e APAC) ou hospitalar (AIH) de mulheres diagnosticadas com câncer de mama (CID C50) que foram atendidas no SUS, entre 2015 e 2019. Foram analisados ainda os dados do RHC no período de 2014 e 2018.
Resultados:
Cobertura de mamografias:
Entre 2015 e 2019 foram aprovadas 21.698.945 mamografias, o que correspondeu a um custo total de R$ 943.155.175. Neste mesmo período, a cobertura de mamografias da população alvo (mulheres entre 50 e 69 anos) no Brasil foi de apenas 23%. Além disso, 98% dos municípios do país apresentam cobertura de mamografias abaixo de 70% da população alvo. A região Norte foi a que apresentou o pior cenário, uma vez que 94% dos municípios da região apresentam cobertura de mamografias abaixo de 13%.
No período analisado houve redução do número absoluto de exames de mamografia aprovados (Wald=26,24, p<0,001) de, em média, 3,2% ao ano (ExpB=0,968, IC=0,956-0,980), consequentemente também houve redução no valor gasto (Wald=21,46, p<0,001) de, em média, 3,0% ao ano (ExpB=0,970, IC=0,957-0,982). Esta redução, associada ao crescimento populacional do período, acarretou na redução da cobertura de mamografias da população alvo (Wald=23,05, p<0,001) de, em média, 4,4% ao ano (ExpB=0,956, IC=0,939-0,974).
Estadiamento ao diagnóstico:
Segundo os registros do SIA-SUS, entre 2015 e 2019, do total de mulheres diagnosticas, 23% foram precocemente (estadiamentos 0 e 1) e 47% foram tardiamente (estadiamentos 3 e 4). Com exceção do Rio Grande do Sul, todos os estados brasileiros apresentaram proporção de diagnósticos tardios superior à de diagnósticos precoces.
As mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos apresentaram um cenário de estadiamento ao diagnóstico mais desfavorável em comparação às mulheres de 50 a 69 anos. Na faixa etária de 40 a 49 anos, 50% dos diagnósticos ocorreram em estadiamentos avançados e apenas 20% em estadiamentos precoces. Enquanto que, na faixa etária de 50 a 69 anos, 43% das mulheres foram diagnosticadas tardiamente e 27% tiveram o diagnóstico precoce.
Ao analisarmos o estadiamento ao diagnóstico de acordo com a raça/cor, evidencia-se que, entre as mulheres brancas, 43% dos diagnósticos ocorrem em estadiamentos avançados e 28% em estadiamentos precoces. Enquanto que, nas mulheres pretas e pardas, o diagnóstico em estadiamentos avançados ocorreu em 52% dos casos e apenas 19% tiverem diagnóstico em estadiamentos precoces. Contudo, devemos ressaltar que cerca de 16% dos registros analisados não possuíam informação de raça/cor, o que pode representar um viés na proporção de estadiamento ao diagnóstico de acordo com a raça/cor.
Todavia, o dado mais alarmante com relação ao estadiamento ao diagnóstico foi o aumento da proporção de diagnósticos em estadiamentos avançados, ao mesmo tempo em que houve redução da proporção de diagnósticos em estadiamentos iniciais no mesmo período. De acordo, com os registros do SIA-SUS, houve um crescimento da proporção de diagnósticos tardios (Wald=37,09, p<0,001) de, em média, 2,2% ao ano (ExpB=1,022, IC=1,015-1,029). De forma idêntica, houve redução da proporção de diagnósticos precoces (Wald=17,02, p<0,001) de, em média 2,2% ao ano (ExpB=0,978, IC=0,968-0,979).
Tempo para diagnóstico:
De acordo com a base do RHC, o tempo médio entre a primeira consulta com o médico especialista e o diagnóstico do câncer de mama no período de 2014 a 2018, no Brasil, foi de 36 dias. No entanto, 32% dos casos de câncer de mama levaram mais 30 dias para a confirmação diagnóstica após a consulta com o médico especialista.
O tempo para o diagnóstico é idêntico entre as mulheres nas faixas etárias de 40 a 49 anos e 50 a 69 anos. No entanto, as mulheres brancas apresentaram tempo médio, entre a consulta com o médico especialista e o diagnóstico de câncer de mama, de 37 dias, tempo este que é estatisticamente inferior (Wald=121,32, p<0,001) aos das mulheres pretas e pardas, que foi de 42 dias. De fato, 65% das mulheres brancas foram diagnosticadas em até 30 dias, enquanto que, entre as mulheres pretas e pardas, esta proporção foi de 61%.
Além disso, no período analisado, evidenciamos o aumento do tempo médio para consulta entre o médico especialista e a confirmação do diagnóstico do câncer de mama (Wald=24,71, p<0,001) de, em média, 10,3% ao ano (ExpB=1,103, IC=1,061-1,146).
Tempo para início do tratamento:
De acordo com o RHC, o tempo médio para início do tratamento entre 2014 e 2018 foi de 83 dias e, neste período, cerca de 50% das mulheres iniciaram o tratamento em até 60 dias. O tempo para o início do primeiro tratamento, de acordo com a modalidade terapêutica, foi de 76 dias para a Quimioterapia e de 78 dias a Cirurgia, enquanto que para a Radioterapia o tempo médio foi de 148 dias.
Já o tempo médio para início do primeiro tratamento ambulatorial foi de 113 dias e, apenas 43% das mulheres diagnosticadas e tratadas no SUS, iniciaram o primeiro tratamento ambulatorial em até 60 dias. O tempo médio para início do tratamento quimioterápico foi inferior ao tempo médio para início do tratamento radioterápico que foram, respectivamente, de 105 e 184 dias.
As mulheres de 40 a 49 anos apresentaram tempo médio para início do tratamento de 79 dias, resultado inferior ao das mulheres de 50 a 69 anos que apresentaram tempo médio de 85 dias. No entanto, as mulheres pretas e as pardas apresentaram tempo médio de 95 e 84 dias, respectivamente, tempo este estatisticamente superior (Wald=25,20, p<0,001) ao das mulheres brancas que foi de 81 dias. De fato, entre 2008 e 2014, 54% das mulheres brancas iniciaram o tratamento em até 60 dias, enquanto que entre as mulheres pretas e pardas esta proporção foi de 51%. Contudo, deve-se ressaltar que 31% dos registros do RHC não continham a informação de raça/cor.
Finalmente, entre 2014 e 2018, o tempo médio para início do tratamento reduziu (Wald=58,44, p<0,001), em média, 5,6% ao ano (ExpB=0,944, IC=0,930-0,958) e entre 2015 e 2019 o tempo médio para início do tratamento ambulatorial reduziu (Wald=67,91, p<0,001), em média, 15% ao ano (ExpB=0,851, IC=0,819-0,885).
Produção Ambulatorial:
Entre 2015 e 2019, 368.019 mulheres realizaram ao menos um procedimento de tratamento ambulatorial de câncer de mama no SUS. No período, em média, foram atendidas 185.409 mulheres por ano, e destas, cerca de 26% eram novos casos e 74% correspondiam a mulheres com histórico de tratamento prévio. O número de pacientes atendidas por ano cresceu (Wald=268,09, p<0,001), em média, 4,6% ao ano (ExpB=1,046, IC=1,040-1,052). Este crescimento se deve tanto ao crescimento do número de novas pacientes, quanto ao número de pacientes em tratamento.
No período, foram registradas 8.300.984 APAC para o tratamento ambulatorial do câncer mama, o que representou um gasto total pelo SUS de R$ 3.139.772.996,00 e um gasto médio por paciente de R$ 8.532,00. O gasto médio anual apresentou crescimento tanto em valor per capita (Wald=47,03, p<0,001), de em média, 2,6% ao ano (ExpB=1,026, IC=1,019-1,034), como em valor total (Wald=93,93, p<0,001), de em média, 7,3% ao ano (ExpB=1,073, IC=1,058-1,089).
Das mulheres atendidas no período, 44% realizaram tratamento para câncer de mama em estadiamento avançado e 23% para o diagnóstico precoce. No entanto, o tratamento do câncer de mama em estadiamento avançado representou 61% do total gasto no período, enquanto que o câncer de mama em estadiamentos precoces representou apenas 15% dos gastos. No período analisado, segundo os registros das APAC, o gasto médio per capita no tratamento das mulheres em estadiamento avançado (Wald=154,38) foi, em média, 131% superior (ExpB=2,307, IC=2,281-2,334) ao das mulheres em estadiamento precoce.
As mulheres na faixa etária de algum risco para o câncer de mama (mulheres de 40 a 69 anos) representaram 74% do total de atendimentos. Dentro deste universo, a faixa etária mais frequente foi a de 50 a 59 anos, representando 28% das mulheres atendidas, seguida pelas faixas etárias de 60 a 69 anos, com 24% e a de 40 a 49 com 22% das mulheres. Embora represente cerca de 22% do total de mulheres atendidas, a faixa etária de 40 a 49 representa cerca de 24% do total gasto no período. Além disso, o gasto médio das mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos (Wald=18,76, p<0,001) foi, em média, 10,3% (ExpB=1,103, IC=1,093-1,113) superior ao das demais faixa etárias.
Com relação à raça/cor, cerca de 48% das mulheres atendidas eram brancas, 28% pardas e 5% pretas. Além disso, em 18% dos registros de APAC, a informação de raça/cor não estava disponível. Os resultados evidenciaram ainda uma diferença nos custos de tratamento entre a raça/cor (Wald=78,90, p<0,001). Os custos médios do tratamento das mulheres pretas e pardas são, em média, 4,6% (ExpB=1,04, IC= 1,024-1,069) e 9,6% (ExpB=1,096, IC=1,084-1,107) respectivamente, superiores do gasto médio do tratamento das mulheres brancas.
Produção Hospitalar:
No ambiente hospitalar, entre 2015 e 2019, foram hospitalizadas 224.202 mulheres com diagnóstico de câncer mama no SUS. Em média, foram internadas 44.840 mulheres ao ano e destas, cerca de 79% eram mulheres diagnosticadas no mesmo ano e 21% com histórico de internações anteriores. O número de mulheres atendidas por ano cresceu (Wal=290,79, p<0,001), em média, 4,8% ao ano (ExpB=1,048, IC=1,047-1,049). Este crescimento se deve tanto ao crescimento do número de novos casos, quanto do número de pacientes em tratamento prévio.
Neste mesmo período, foram realizadas 323.733 internações, o que corresponde a uma média de 64.647 internações por ano e a 1,4 internações por mulher. O gasto total das internações para o tratamento do câncer de mama, segundo os registros das AIH, foi de R$692.971.343,75, o que representou um gasto médio por paciente de R$3.090,83. O gasto médio anual com tratamento hospitalar apresentou crescimento tanto em valor por paciente (Wald=16,08, p<0,001), de em média, 1,2% ao ano (ExpB=1,012, IC=1,006-1,018), como em valor total (Wald=249,44, p<0,001), de em média, 6,0% ao ano (ExpB=1,060, IC=1,053-1,068).
As mulheres na faixa etária de algum risco para o câncer de mama (mulheres de 40 a 69 anos) representaram 74% do total de atendimentos. A faixa etária mais frequente foi a de 50 a 59 anos, representando 28% das mulheres atendidas, seguida pelas faixas etárias de 60 a 69 anos e a de 40 a 49, ambas com 23% das mulheres. Embora represente cerca de 23% do total de mulheres atendidas, a faixa etária de 40 a 49 representa cerca de 24% do gasto total das internações. Além disso, o custo médio de internações das mulheres entre 40 e 49 anos (Wald=16,58, p<0,001) foi, em média, 6,9% superior (ExpB=1,069, IC=1,061-1,077) ao das mulheres entre 50 e 69 anos.
Com relação à raça/cor, cerca de 45% das mulheres atendidas eram brancas, 37% pardas e 6% pretas. Além disso, em 13% dos registros de AIH, a informação de raça/cor não estava disponível. Os resultados evidenciaram ainda uma diferença nos custos de tratamento entre a raça/cor (Wald=586,04, p<0,001). O custo médio das internações das mulheres pardas são, em média, 10,2% superiores aos das mulheres brancas (ExpB=1,102, IC=1,094-1,111), no entanto, não houve diferença nos custos das internações entre as mulheres brancas e pretas.
A avaliação dos indicadores do atendimento do câncer de mama é essencial para fundamentar as políticas de saúde voltadas para o controle e combate da doença, visto que há ampla literatura demonstrando que o diagnóstico precoce e o rápido início do tratamento são importantes fatores prognósticos do desfecho do tratamento. Desta forma, o presente estudo traz informações relevantes que podem contribuir para a melhoria da atenção em saúde da população feminina no Brasil. Especialmente se considerarmos que, em linhas gerais, os achados deste estudo evidenciam um preocupante cenário da atenção ao câncer de mama no SUS.
O panorama apresentado, sobre a produção do SUS para o rastreamento e tratamento do câncer de mama, é bastante amplo e compreenssivo. Contudo, de forma geral, os resultados evidenciaram que atenção a doença no Brasil é bastante precária, visto que os valores achados estão aquém do preconizado pela OMS (Correa et al, 2011). Em geral, o país possui baixa cobertura de mamografias, grande proporção de diagnósticos tardios e dificuldades no acesso ao diagnóstico e, principalmente, ao tratamento do câncer de mama. O panorama evidencia ainda uma enorme discrepância regional entre os eixos Sul-Sudeste e Norte-Nordeste. No entanto, mesmo os estados que apresentaram os melhores desfechos dos indicadores analisados ainda estão muito distantes de ofertar uma assistência satisfatória às pacientes.
Não obstante o grave cenário apresentado, ao longo do período, o Brasil apresentou uma piora dos indicadores de atenção: a cobertura de mamografias reduziu, ao mesmo tempo em que houve o aumento da proporção de diagnósticos tardios e redução da proporção de diagnósticos precoces. A única exceção foram os tempos para diagnostico e início do tratamento que apresentaram reduções bastante substanciais, embora, a despeito desta redução, o tempo médio e a proporção de mulheres que iniciam o tratamento atrasadamente ainda são muito elevados.
As disparidades apresentadas pelo estudo não são apenas geográficas, os resultados também evidenciaram que o atendimento das mulheres negras é mais crítico que o restante da população. No período analisado, as mulheres negras foram diagnosticadas mais tardiamente e, apesar disso, também tiveram maior atraso para início do tratamento, apresentando maior gasto médio para o tratamento.
Os achados também acirram a importante discussão sobre a inclusão das mulheres de 40 a 49 anos nas diretrizes para rastreamento do câncer de mama no SUS, visto que as pacientes nesta faixa etária representaram uma proporção significativa dos atendimentos realizados, além de serem diagnosticadas mais tardiamente e apresentarem maior gasto médio no tratamento.
Diante disto, este panorama demostra que, apesar dos avanços jurídicos para assegurar a rapidez do diagnóstico e do início do tratamento dos pacientes oncológicos – com a aprovação das Leis N° 12.732/2012 (Lei dos 60 dias) e N° 13.896/2019 (Lei dos 30 dias), e pela PNPCC -, na prática, o SUS tem falhado em proporcionar assistência de saúde às brasileiras que atenda aos requisitos legais.
Todavia, este panorama é também uma ferramenta importante para o aprimoramento, avaliação e monitoramento das políticas de saúde, visando sempre a melhoria da qualidade da atenção prestada aos pacientes oncológicos, em especial às mulheres com câncer de mama.
Considerações finais:
O Panorama da atenção ao câncer de mama no SUS evidenciou um cenário de rastreamento insuficiente, grande proporção de diagnósticos em estadiamentos avançados e prolongado tempo para o início do tratamento. Ademais, com exceção do tempo para início do tratamento, os demais indicadores da atenção vêm piorando.
Estes resultados demonstram a urgência da implementação de ações de saúde que melhorem o rastreamento e controle do câncer de mama no país, seja para a melhor utilização dos recursos financeiros como, especialmente, para oferecer melhor qualidade de vida às brasileiras.
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Declaração de conflito de interesse:
Este estudo foi realizado com o apoio do Instituto AVON e Roche Brasil. O Instituto AVON participou da idealização e escrita do projeto e apoiou a realização deste Panorama. No entanto, o estudo foi conduzido pelo Observatório de Oncologia de forma independente, não havendo qualquer participação do Instituto AVON e da Roche Brasil e/ou seus representantes nas etapas de extração e análise dos dados, escrita, revisão e publicação do relatório final do estudo.
